Discusión del caso clínico

Dra. Virginia Alonso

En el día de hoy voy a discutir el caso de una paciente mujer de 36 años con antecedente de HIV, HVB y HVC, etilista y adicta a cocaína, que ingresa a nuestra institución para estudio de un cuadro neurológico, caracterizado por cefalea y convulsiones con TC de cráneo y LCR sin alteraciones. Al interrogatorio dirigido la paciente refiere un cuadro de disnea de esfuerzo clase funcional III  de dos meses de evolución. Al examen físico presenta taquicardia con segundo ruido hiperfonético desdoblado, fijo, un soplo holosistólico polifocal con epicentro tricuspídeo 4/6. En la radiografía de tórax frente presenta índice cardiotorácico aumentado, con tercer arco de la arteria pulmonar. En el ECG se evidencian signos de sobrecarga de cavidades derechas. En el ecocardiograma presenta dilatación severa de cavidades derechas, arteria pulmonar y vena cava inferior sin colapso con una presión de la arteria pulmonar de 88 mmHg. Se realizó una TC de tórax, donde se evidencia cardiomegalia, relación de aorta y arteria pulmonar invertida, y cavidades derechas aumentadas de tamaño. Se realiza el diagnóstico de hipertensión pulmonar severa.

Como objetivos de mi discusión me planteo:

• Analizar las probables etiologías de hipertensión pulmonar en nuestra  paciente.
• Repasar el abordaje de estudio de un paciente con hipertensión pulmonar.
• Evaluar la relación entre hipertensión pulmonar y convulsiones.
• Evaluar el abordaje interdisciplinario en los pacientes con hipertensión pulmonar.
• Repasar los diferentes tratamientos en la hipertensión pulmonar.
• Proponer medidas terapéuticas generales y específicas en esta paciente.

La presión normal de la arteria pulmonar (AP) es de 8 a 20 mm Hg, se considera hipertensión de la misma, cifras por encima de 25 mm Hg durante el reposo o mayores a 30 mm Hg durante la realización de ejercicio. Según la OMS podemos clasificarla en 5 grupos. En el primero (hipertensión arterial pulmonar HAP) se encuentran las causas idiopáticas, hereditarias y las debidas a enfermedad de las pequeñas arteriolas pulmonares. Se incluyen enfermedades del tejido conectivo, infección por HIV, hipertensión portal, enfermedad cardíaca congénita, anemia hemolítica crónica, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, enfermedad veno-oclusiva pulmonar, hemangiomatosis capilar pulmonar. Además encontramos drogas como anfetaminas y cocaína, entre otras.  En el segundo grupo encontramos patologías relacionadas con enfermedad cardíaca de cavidades izquierdas, como la disfunción sistólica y diastólica y la enfermedad valvular. El grupo número 3 está formado por enfermedades pulmonares asociadas a hipoxemia, como EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, trastornos respiratorios del sueño. En el cuarto grupo encontramos la oclusión tromboembólica de la vasculatura pulmonar. Por último se encuentran las misceláneas1.

Voy a detenerme en algunas causas de HAP relacionadas con nuestra paciente.

La HAP es una complicación poco frecuente de la infección por el HIV, que ocurre en aproximadamente en 1 de cada 200 pacientes infectados por el HIV (0,5 %). Esto es una prevalencia 6 a 12 veces mayor de HAP que en individuos sin infección por HIV. Un dato importante es que la incorporación de tratamiento antirretroviral de alta carga no modificó la prevalencia de HAP en pacientes con HIV2. La causa de la HAP relacionada con el HIV es incierto, pero los factores virales y del huésped probablemente juegan un papel importante. Las principales proteínas virales que se asocian a la producción de las lesiones son la glicoproteína 120 y las proteínas Nef y Tat. Estas últimas poseen la capacidad de estimular monocitos y células endoteliales induciendo la angiogénesis. La glicoproteína 120, por su parte, es esencial para inducir apoptosis y aumentar la secreción de endotelina 1 en las células endoteliales. La presencia de HAP es independiente del recuento de linfocitos T CD4, pero parece estar relacionada con la duración de la infección por HIV3. Nuestra paciente está infectada con VIH desde hace más de 15 años por lo que debemos tener en cuenta esta etiología.

El uso crónico de cocaína, ya sea endovenoso o inhalado, se asocia con mayor riesgo a presentar hipertensión pulmonar. En un estudio de autopsias de 20 pacientes consumidores de gran cantidad cocaína se hallaron cambios compatibles con hipertensión pulmonar. Se encontró en cuatro de ellos hipertrofia de la media de las arterias pulmonares sin evidencia de microembolización de cuerpo extraño. La causa de estos cambios vasculares sigue siendo desconocida. Nuestra paciente es consumidora habitual de cocaína desde hace más de 15 años, por lo que considero una relación muy estrecha entre este antecedente y la causa de la hipertensión pulmonar.4 

Recordando que nuestra paciente es enolista de jerarquía y presenta una  hepatopatía crónica asociada a HVB y HVC, me pregunto si estamos frente a una paciente con hipertensión portal y de ser así, ¿presenta la hipertensión portal relación con la HAP?

La hipertensión portopulmonar se considera presente cuando existe HAP en un paciente con hipertensión portal (HPo) preexistente. La enfermedad hepática crónica y sin HPo no causa HAP. Las manifestaciones de HPo normalmente preceden a las de la HAP, teniendo un intervalo aproximado de 2 a 15 años.5

En una serie de 17.901 pacientes sometidos a autopsia, se encontraron cambios patológicos compatibles con HAP en el 0,7 % de los pacientes con cirrosis.6

 Se considera HPo a cifras superiores de 5 mm Hg de gradiente portosistémico (diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava inferior). El diagnóstico de certeza puede establecerse a través del cateterismo de venas suprahepáticas. Este método es invasivo y no se encuentra accesible en todos los centros, se puede realizar el diagnóstico indirectamente, analizando la presencia de algunos signos clínico – humorales (esplenomegalia, ascitis, circulación colateral y plaquetopenia) y la demostración endoscópica de varices esofágicas. La ecografía abdominal con técnica doppler es de gran utilidad para el diagnóstico.7  

Nuestra paciente no tiene realizada ecografía doppler hepática ni videoendoscopía alta, pero presenta signos clínicos y humorales indirectos de HPo. Recordemos que cuando presentó ascitis se evidenció un índice de GASA > 1.1,  por lo que considero probable el cuadro de hipertensión portopulmonar.

El proceso de evaluación de un paciente con sospeche de HAP requiere una serie de investigaciones destinadas a confirmar el diagnóstico, clasificarlo en un grupo clínico y hallar la etiología desencadenante. Debemos evaluar el deterioro funcional y hemodinámico, para poder luego establecer la terapéutica.

La clínica de la HAP es inespecífica, el paciente se presenta con disnea y astenia, en casos más avanzados pueden presentar angina de pecho, sincope y distensión abdominal. Al examen físico el segundo ruido cardiaco se encuentra acentuado, podemos auscultar un soplo pansistólico de insuficiencia tricuspídea o diastólico de insuficiencia pulmonar. Generalmente presentan un tercer ruido en el ventrículo derecho. En los casos más avanzados podemos encontrar ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas periféricos y ascitis. Es importante un exhaustivo examen físico para hallar pistas que nos guiarán hacia la etiología de la HP.8

El ECG tiene una sensibilidad del 55 % y especificidad del 70%. Podemos encontrar signos de hipertrofia del ventrículo derecho en el 87% de los casos, con una desviación del eje hacia la derecha. Además puede presentar signos de dilatación de aurícula derecha.

En el 90% de los pacientes con HAP la radiografía de tórax frente es patológica. Encontramos signos como dilatación de la arteria pulmonar, y crecimiento del ventrículo derecho.

El ecocardiograma con doppler debe ser realizado en todos los pacientes que se sospeche HAP. Evalúa el tamaño del ventrículo derecho, el grosor de la pared y la función del mismo. Con la técnica doppler se puede estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar.

En los pacientes que se sospecha tromboembolismo de pulmón como posible causa de la HAP, debemos realizar una gammagrafía ventilación perfusión. Si este estudio es normal, excluye al TEP, teniendo una sensibilidad del 96%  y especificidad del 90 al 95%. Si este estudio sugiere el diagnóstico de TEP, debemos realizar una angiografía pulmonar para confirmarlo.9

La TC de alta resolución es útil para evaluar el parénquima pulmonar y guiar las posibles etiologías de la HP. En la angiografía por TC podemos evaluar el tamaño cardíaco, y de sus cavidades, la aorta y la arteria pulmonar. Además es útil en el diagnóstico de TEP.

La analítica sanguínea que debemos realizar en los pacientes con diagnóstico de HAP son serologías para HIV, HVB, HVC, hepatograma y perfil tiroideo. Además es necesario un laboratorio inmunológico con ANA, FR y ANCA. Estos resultados nos guiarán hacia las diferentes etiologías de HAP.

Como prueba de esfuerzo se recomienda la prueba de la caminata de los 6 minutos, cuyo propósito es determinar la clase funcional. Establece una línea de base para evaluar la respuesta al tratamiento y proporciona información sobre el pronóstico.

Para confirmar el diagnóstico de HAP debemos realizar un cateterismo cardíaco derecho. En este estudio se puede determinar la gravedad de las alteraciones hemodinámicas. Durante el procedimiento se puede realizar la prueba de reactividad vascular, en la cual se administra una droga vasodilatadora de acción corta y luego se mide la respuesta. Se considera positiva si la presión media de la arteria pulmonar disminuye > 10 mm Hg o si llega a < 40 mm Hg, con un gasto cardíaco aumentado o sin cambios. Estos pacientes son candidatos a realizar tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, diltiazem). En contraste, los pacientes que presentan una prueba negativa, deben realizar otra terapéutica ya que los bloqueadores de los canales de calcio no han demostrado ser beneficiosos y pueden ser perjudiciales.

El proceso diagnóstico comienza con la identificación de los grupos clínicos más comunes que producen HP (grupo 2 y 3), a continuación se distingue el grupo 4 (TEP) y finalmente los más raros, grupo 1 y 5.

Se debe realizar una minuciosa anamnesis y exhaustivo examen físico para guiar la solicitud de los exámenes complementarios. Inicialmente se realizarán estudios no invasivos, ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma con doppler, TC de tórax de alta resolución y prueba de esfuerzo. Con estos exámenes debemos considerar las causas más comunes, como las patologías pulmonares y cardiacas (cavidades izquierdas). Si éstas se descartan, debemos pensar en el TEP, realizando una gammagrafía ventilación perfusión nos acercamos a este diagnóstico, de lo contrario debemos pensar en causas poco comunes. En este momento sería necesario realizar un cateterismo cardíaco derecho para confirmar el diagnóstico de HAP. Es conveniente solicitar perfil tiroideo,  serologías para HIV, HVB, HVC, laboratorio inmunológico, pensando en enfermedades del tejido conectivo, y hepatograma con ecografía abdominal con doppler portal, sospechando en hipertensión portopulmonar.

Para evaluar la severidad y el pronóstico de sobrevida en esta patología tenemos en cuenta diferentes factores como la etiología, la clase funcional, la tolerancia al ejercicio físico, el ecocardiograma, el estudio hemodinámico y los biomarcadores (pro BNP).

La HAP asociada a HIV tiene un pronóstico similar a la idiopática. Los pacientes con enfermedad coronaria son los que presentan mejor pronóstico.10

Nuestra paciente presenta una clase funcional III, según la clasificación de la OMS. Con marcada limitación de la actividad física. Asintomática en reposo. Con disnea o fatiga excesiva, dolor de pecho o síncope al realizar actividades diarias.11

Según la prueba de tolerancia al ejercicio físico nuestra paciente logró recorrer una distancia de 250 mts. con desaturación al tercer minuto y una escala de Borg 7. Presentando, según esta prueba, un mal pronóstico.

Los parámetros hemodinámicos que se evalúan para determinar la severidad son la presión media de la arteria pulmonar, la presión media de la aurícula derecha y la respuesta de reactividad vascular.

En el ecocardiograma es importante determinar la presencia de derrame pericárdico,  el crecimiento de la aurícula y el ventrículo derecho, la disminución de la función del ventrículo derecho, el desplazamiento del ventrículo interventricular y la insuficiencia tricuspídea.

Podemos decir que nuestra paciente se encuentra en el grupo de alto riesgo con mal pronóstico.

Sabemos que en nuestra paciente se realizó el diagnóstico de HAP, me pregunto si hay relación con el cuadro neurológico por el cual la paciente consultó. Las convulsiones no son síntomas encontrados en pacientes con HAP. Me pregunto si realmente esta paciente presentó convulsiones, o si fueron episodios de síncope interpretados como convulsiones. De ser así, nuestra paciente presentaría peor pronóstico.

Para el tratamiento de la HAP contamos con medidas generales y específicas. Los pacientes requieren consejos sensatos acerca de las actividades generales de la vida diaria y la necesidad de adaptarse a la incertidumbre asociada con una enfermedad crónica  potencialmente mortal. El diagnóstico generalmente produce un grado de aislamiento social. Debemos  recomendar a los pacientes y a sus familiares unirse a grupos de apoyo, teniendo efectos positivos en la superación,  confianza y calidad de vida. Es fundamental el equipo interdisciplinario en el tratamiento de estos pacientes.

Deben realizar actividad física dentro de los límites de sus síntomas. La disnea leve es aceptable, pero  se deben evitar los esfuerzos que lleven a la dificultad respiratoria severa, mareos y dolor precordial. El embarazo se asocia con una mortalidad del 30 a 50% en las mujeres con HAP, por lo que esta patología contraindica el mismo.12  Se discute sobre el método anticonceptivo adecuado. Se recomienda utilizar método de barrera asociado a anticonceptivos hormonales con progestágenos.

Se sugiere la administración de oxigeno durante los viajes aéreos a pacientes con clase funcional III o IV, y a los que presenten una presión arterial de oxigeno < 60 mmHg. Una velocidad de flujo de 2 L/minutos elevará la presión inspirada de oxígeno a los valores observados a nivel del mar. Estos pacientes deben evitar ir a altitudes por encima de 1500 a 2000 metros sin oxígeno suplementario.

Estos pacientes son susceptibles a desarrollar cuadros respiratorios, como neumonías, siendo la causa de muerte en el 7%. Se recomienda la vacunación contra gripe y neumococo.

Existen recomendaciones para realizar terapia de apoyo (nivel de evidencia C). Tratamiento con diuréticos en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca derecha. El uso de anticoagulantes debe ser evaluado en pacientes con HAP idiopática, hereditaria y debida al uso de anorexígenos. La digoxína puede ser considerada en pacientes que presenten taquiarritmias auriculares. El uso de oxigeno domiciliario debe evaluarse en pacientes que presenten una presión arterial de oxigeno < 60 mmHg.

Para el tratamiento específico de esta patología contamos con diversos fármacos. En la HAP se produce hipertrofia e hiperplasia de las células musculares, asociado a vasoconstricción lo que ha llevado a la utilización de vasodilatadores como los antagonistas de los canales de calcio, entre ellos  nifedipina, diltiazem y amlodipina. Solo un grupo de pacientes con HAP idiopática responden a la prueba de reactividad vascular siendo candidatos al uso de esta medicación. Se debe realizar seguimiento del paciente, si no se evidencia mejoría de la clase funcional, debe suspenderse el tratamiento. La utilidad del tratamiento a largo plazo con estas drogas en pacientes con HAP asociado a HIV que han respondido significativamente en la prueba vasodilatadora es poco clara.

Los prostanoides como el epoprostenol, treprostinil e iloprost son utilizados en estos pacientes.  La prostaciclina sintasa está reducida en pacientes con HAP, resultando una producción insuficiente de prostaciclina I2, vasodilatador con efectos antiproliferativos. El epoprostenol es el fármaco con que se dispone de mayor experiencia. Ha demostrado más claramente su eficacia en pacientes con HAP en clase funcional IV y del que hay evidencias más sólidas en cuanto al incremento de la supervivencia. Se administra por vía endovenosa continua a través de un catéter venoso central permanente. El iloprost tiene una vida media sérica de 20 minutos, se administra por vía inhalada. Se requieren de 6 a 9 sesiones de inhalación diarias. El treprostinil tiene vida media larga y se administra por vía subcutánea.

La endotelina 1 es un potente vasoconstrictor y mitógeno del músculo liso, debido a ello, los fármacos antagonistas de receptores de endotelina han sido estudiados en HAP. Uno de ellos, el bosentan, se administra por vía oral. Puede producir toxicidad hepática. Tiene efectos teratogénicos. Interacciona con los anticonceptivos hormonales orales disminuyendo su eficacia. Sitaxsentan y Ambrisentan son los más nuevos, continuando su estudio en esta patología.

Por último se encuentran los  inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. Prolongan el efecto vasodilatador del oxido nítrico. El sildenafilo se administra por vía oral pero interacciona con algunos antirretrovirales.

En pacientes con HAP grave en clase funcional IV, refractarios al tratamiento, o en pacientes en espera a transplante cardiopulmonar, se puede realizar septostomía auricular. Es un proceso paliativo que consiste en crear un cortocircuito derecha a izquierda para descomprimir el ventrículo derecho e incrementar la precarga izquierda, mejorando el gasto cardíaco y el transporte tisular de oxigeno, a pesar del descenso de la presión arterial de oxigeno. En pacientes con enfermedad moderada o grave que no responden al tratamiento médico, el transplante cardiopulmonar puede lograr la normalización de la hemodinamia pulmonar, con mejoría significativa de la clínica, la calidad de vida y la supervivencia.13

Resumiendo, podemos decir que nuestra paciente HIV, HVB, HVC positivo, etilista y adicta a la cocaína, con un diagnóstico reciente de hipertensión pulmonar. Como probables etiologías se encuentran el HIV, la cocaína y la hipertensión portal.  El tromboembolísmo de pulmón debería ser descartado mediante un centellograma ventilación perfusión o arteriografía, ya que cambiaría la conducta terapéutica. Sugiero la realización del cateterismo cardíaco derecho y la prueba de reactividad vascular, para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento. Considero de gran importancia el tratamiento interdisciplinario en esta paciente.  

BIBLIOGRAFÍA

1. G. Simonneau, N. Galie, L. Rubin, D. Langleben, W. Seeger, G. Domenighetti, S. Gibbs, D. Lebrec, R. Speich, M. Beghetti, S. Rich, A. Fishman. Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. doi:10.1016/j.jacc.2004.02.037.
2. O. Sitbon. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008 Ene 1; 177 (1): 108-13. Epub 2007 11 de octubre.
3. W. Harrison, M. Farber, J. Loscalz.  Mechanisms of disease: Pulmonary Arterial Hypertension. The new england journal of medicine.
4. R. Murray. Pulmonary artery medial hypertrophy in cocaine users without foreign particle microembolization. Chest 1986; 96:1050-53.
5. B. Robalino, D. Moodie. Association between primary pulmonary hypertension and portal hypertension: analysis of its pathophysiology and clinical, laboratory and hemodynamic manifestations. J Am Coll Cardiol 1991.
6. P. McDonnell, P. Toye, G. Hutchins. Primary pulmonary hypertension and cirrhosis: are they related? Am Rev Respir Dis 1983;127:437.
7. S. Ferretti. Hipertensión portal.  Terapeutica clínica. 1ª ed. Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 2011.
8. G. Nazzareno.et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 doi:10.1093/eurheartj/ehp297.
9. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007; 48:680.
10. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, et al. Prognosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest . 2004 ; 126 : 78S –92S.
11.  V. McLaughlin. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. AHA.2009; 119: 2250-2294.
12. E. Bedard. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256-265.
13. J. Barberàa. Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar. Documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC). REV ESP CARDIOL. 2008;61(2):170-84.