Discusión del caso clínico

Dra. Verónica Fernandez

Se discute el caso de una mujer de 26 años que de tres meses refiere infección de vías respiratorias altas que mejora con tratamiento antibiótico. De dos meses presenta astenia, hiporexia, disnea que se acompaña de  caída del hematocrito que si bien no tenemos documentada, según refiere la paciente, requirió la transfusión de 5 unidades de glóbulos rojos, expectoración mucopurulenta y hemoptisis. Infiltrados pulmonares bilaterales; pAnca 1/320 y TAC de tórax: vidrio esmerilado; micronódulos; engrosamiento de tabiques

HEMOPTISIS: expectoración de sangre que se origina en vía respiratoria baja.

Las causas son muy numerosas, siendo las más frecuentes la bronquitis, carcinoma broncogénico y bronquiectasias

Causas:

VÍAS AÉREAS

Enfermedades inflamatorias: bronquitis aguda o crónica; bronquiectasias

Neoplasias: carcinoma broncogénico, metástasis endobronquiales, carcinoide bronquial.

Cuerpo extraño, Trauma, Fístula traqueo-bronquial

PARENQUIMA PULMONAR

Infecciosas: tuberculosis, neumonía, aspergiloma, absceso

Inflamatorias: Síndrome de hemorragia alveolar difusa:  Drogas, Síndrome de Goodpasture,; Granulomatosis de Wegener, Poliangiitis microscópica,  Neumonitis lúpica. Hemosiderosis pulmonar idiopática

Coagulopatía: trombocitopenia o anticoagulantes

Iatrogenico: biopsia transbronquial o percutánea(5-10%)

Miscelánea: aspiración de cocaína; endometriosis

VASCULAR

Tromboembolismo pulmonar

Malformación arteriovenosa

Estenosis mitral; Falla ventricular izquierda

Iatrogénica: colocación de Swan Ganz

CRIPTOGENETICA

 En relación con nuestra paciente, teniendo en cuenta la clínica, los hallazgos de la radiografía y TAC de tórax, solamente me voy a referir a las causas que podrían explicar su cuadro clínico.

Causas infecciosas:

Neumonía Adquirida de la Comunidad: es un proceso infeccioso frecuente y a veces muy severo. Se asocia usualmente a tos, expectoración y fiebre. La bronquitis está más asociada a la hemoptisis que la neumonía. La causa más frecuente es el S. Pneumoniae, seguido del Mycoplasma Pneumoniae y H. Influenzae.

Hospitalización 20% casos. La diálisis se asocia a un aumento en la mortalidad por infecciones respiratorias.

El S. Pneumoniae es resistente a penicilina en el 20% de los casos. La paciente presentó un infiltrado nuevo en la radiografía, asociado a tos, expectoración y fiebre que si bien presentó una evolución mas bien tórpida, mejoró con la administración de antibióticos.

Si bien, cursó una intercurrencia infecciosa no creo que una neumonía aguda de la comunidad explique el cuadro que la llevo a la consulta a nuestro hospital.

Tuberculosis: producida  por Mycobacterium tuberculosis

El pulmón es el órgano mas frecuentemente afectado.

Fiebre es el síntoma más frecuente, pero la forma de presentación puede ser muy variada.

Tos, perdida de peso y fatiga; disnea (30%), hemoptisis (25%). El 10-30% pacientes tienen formas de presentación atípicas, y el 65% presenta adenopatías hiliares. Los infiltrados bilaterales aparecen sólo en el 2% de los casos. Es un diagnóstico a tener en cuenta en el contexto de una paciente inmunocomprometida que consulta por hemoptisis, y si bien estamos obligados a descartarla, no creo que sea el diagnóstico más probable.

Dentro de las causas inflamatorias:

Síndrome de hemorragia alveolar difusa:  injuria de  la membrana basal alveolo-capilar con sangrado  en los espacios alveolares

Presenta tres formas histológicas diferentes:

Capilaritis pulmonar: caracterizada por la infiltración de neutrófilos a nivel intersticial que provoca necrosis, pérdida de la estructura capilar y vuelco de glóbulos rojos en el espacio alveolar e intersticio.

Hemorragia pulmonar leve:  hemorragia dentro de los espacios alveolares sin inflamación o destrucción de estructuras alveolares

Daño alveolar difuso: es la lesión que caracteriza el SDRA. Edema de los septum alveolares y membranas hialinas en los espacios alveolares. Comienzo abrupto, generalmente compromete la vida. Sin embargo, en algunas ocasiones tiene un curso crónico, subagudo, recurrente, que evoluciona a la fibrosis. Se caracteriza por presentar tos, fiebre, disnea, presenta hemoptisis en el 70% de los casos, caída del hematocrito, infiltrados alveolares nuevos y hemorragia en el lavado bronquioloalveolar (BAL).

Aumento de velocidad de eritrosedimentación (VES), leucocitosis y anemia son características. La hipoxemia y el aumento en la capacidad de difusión del monóxido de carbono, junto a  infiltrados pulmonares nuevos difusos constituyen una tríada para el diagnóstico y la detección de exacerbaciones.

En el BAL se obtiene hemorragia o macrófagos cargados con hemosiderina

Causas:

Ø      Drogas:  penicilamina,  cocaína, nitrofurantoína, amiodarona, propiltiouracilo, entre otras

Ø      Transplante MO; exposición a drogas citotóxicas

Ø      Enfermedad de Ac. Antimembrana basal glomerular

Ø      Granulomatosis de Wegener; Poliangiitis Microscópica; Síndrome de Churg Strauss; Capilaritis pulmonar pauciinmune

Ø      Lupus Eritematoso Sistémico; AR;

Ø      Glomerulonefritis post estreptocócica

Ø      Endocarditis infecciosa

Ø      Estenosis mitral

Enfermedad de Ac. Anti membrana basal glomerular:  se caracteriza por la presencia de anticuerpos circulantes contra el antígeno de la membrana basal glomerular. El síndrome de Goodpasture se refiere a la asociación de Glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar y anticuerpos circulantes.  En el 5-10% de los casos solamente afecta al pulmón. La paciente presenta inmunofluorescencia indirecta negativa, que puede serlo hasta en el 40% de los casos, no descartando la enfermedad. Se plantea un problema adicional: la insuficiencia renal terminal en diálisis con nefrectomía bilateral. Sin embargo, refiere una función  renal normal un año antes de la presentación de la falla renal terminal, lo que podría asociarse a un proceso de este tipo. Para descartarla definitivamente debemos realizar un ELISA y biopsia de pulmón.

Granulomatosis de Wegener: es una vasculitis sistémica de mediano y pequeño calibre. Afecta característicamente el tracto respiratorio superior, pulmones y riñones. En el 25% de los casos afecta solamente al pulmón.

Clínicamente se presenta con rinorrea, epistaxis, mialgias, artralgias. Raramente debuta con síntomas respiratorios bajos: hemoptisis, tos, disnea. La radiografía de tórax muestra: nódulos, opacidad alveolar, opacidad pleural. La positividad de ANCA puede estar asociado a Wegener o Poliangiitis microscópica.

Como sabemos se describen desde el año 1982 en relación a procesos virales; los ANCA que fundamentalmente en vasculitis, presentan dos patrones :uno contra el antígeno proteinasa 3 y otro contra la mieloperoxidasa. Ubicados en los ganulos azurófilos de las neutrófilos.

C-ANCA  determinado por inmunofluorescencia y anticuerpos antiproteinasa 3 se presentan en Wegener en el 90% de los casos. Sin embargo en los procesos limitados a pulmón, puede presentarse ANCA negativo.

El P-ANCA con anticuerpos antimieloperoxidasa  favorece el diagnóstico de Poliangiitis microscópica (70% casos) o Churg Strauss (50% casos) pero también, puede estar presente en la granulomatosis de Wegener.

Debemos ser muy cautos con la interpretación de estos resultados ya que podemos obtener pANCA positivo en diferentes situaciones, como enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmune, respuesta inflamatoria inespecífica: lactoferrina, elastasa, catalasa, entre otros, artritis reumatoidea, LES, Sjogren, miopatías, esclerodermia; síndrome antifosfolípidos, endocarditis infecciosa, lepra, eclampsia. Además, si bien la inmunofluorescencia indirecta es muy sensible, debe ser confirmada por enzimo inmune ensayo, que es más específico. Nuestra paciente presenta un resultado positivo de inmunofluorescencia indirecta con títulos de 1/320  para pANCA, debemos esperar el resultado del ELISA. Sin embargo la distinción entre Wegener y Poliangiítis microscópica no es clínicamente importante, ya que su pronóstico y tratamiento son idénticos.

Capilaritis pulmonar pauciinmune aislada: es una vasculitis de pequeños vasos; se presenta entre los 17-35 años de edad. Puede detectarse o no pANCA. Existe una forma aguda, y otra crónica y recurrente. No se asocia fibrosis.

Hemosiderosis pulmonar idiopática:  etiología desconocida. Es una entidad que se diagnostica por exclusión. Se produce por sangrados recurrentes que producen hemosiderosis y fibrosis. El 80% de los casos se presentan en niños.

Clínica: hemoptisis, disnea, infiltrados alveolares, anemia. En adultos predomina la disnea y la fatiga, secundaria a la anemia..

Se observa anemia ferropénica. Cursa con un patrón restrictivo. Se observa el patrón de vidrio esmerilado en la TAC de alta resolución. En el BAL se obtienen los característicos macrófagos alveolares cargados de hemosiderina. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia transbronquial y de no obtener rédito, se realiza videotoracoscopía asistida.

Si bien clínicamente podría corresponder al cuadro de la paciente, es un diagnóstico muy alejado.

Finalmente me voy a referir a las enfermedades del colágeno: solamente voy a nombrar a la neumonitis lúpica: es una forma de presentación infrecuente en esta enfermedad. Se presenta en el 1-12% de los casos. Se presenta con fiebre, tos, disnea, hemoptisis e infiltrados pulmonares difusos.  Si bien nuestra paciente no cumple con los criterios de LES  el diagnóstico diferencial con un síndrome de hemorragia alveolar difusa es obligatorio. Frecuentemente, se debe realizar una biopsia a cielo abierto o por videotoracoscopía asistida.

      Nuestra paciente presenta buen estado general, con estabilidad del hematocrito, buena función pulmonar y gasometría. Los infiltrados pulmonares han evolucionado favorablemente lo que nos permite  tomar una conducta expectante, sin embargo, creo que estamos obligados a descartar un proceso infeccioso crónico o un síndrome de hemorragia alveolar difusa, por lo que en principio esperaría los resultados definitivos del laboratorio inmunológico, realizaría un lavado bronquioloalveolar y eventualmente toma de biopsia pulmonar, fundamentalmente porque la obtención de un diagnóstico de certeza nos permitiría brindarle un tratamiento específico, modificando la evolución natural de la enfermedad.

-Bibliografía:

1-Principios de Medicina Interna -Harrison 15º edición

2-Enfermedad Anti MBG sin afectación renal -Dtsch Med Wochenschr. 1992 May 29;117(22):858-62

3-Farreras Rozman- Medicina Interna 13º edición

4-Up To Date 12.3

5-Pulmonary Infectious Mortality Among Pacients with End Stage Renal Disease CHEST 2001;120;1883-1887

6-Community-Acquired Pneumonia: Etiology, Epidemiology and Outcome at a teaching Hospital in Argentina. CHEST 2000;118;1344-1354

7-Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology,

evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:

440-4.

8- Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Curr Opin Rheumatol

2001;13:12-7.

9- Spectrum Wegener and disease relapse  NEJM;352;4 january27, 2005;330-332