Presentación del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas

Enfermedad actual:

Mujer de 51 años de edad, con leucemia linfoblástica aguda, consulta por cuadro de 1 mes y medio de evolución caracterizado por fiebre diaria de 39ºC, que cede parcialmente tras la ingesta de antitérmicos, asociada a escalofríos y sudoración nocturna. Refiere tos con expectoración mucosa, del mismo tiempo de evolución.
Dos semanas luego de comenzado el cuadro cursa neutropenia febril postquimioterapia. Realizó tratamiento con vancomicina, piperacilina/tazobactam y aciclovir persistiendo febril al séptimo día por lo que comienza voriconazol. Evoluciona afebril, por lo cual se externa completando tratamiento con voriconazol vía oral por 14 días.
Nueve días posteriores consulta por nuevos registros febriles de similares características.
Niega pérdida de peso, astenia, cefalea, disnea, dolor torácico y abdominal, vómitos, diarrea, signos de foco neurológico y meningismo, artralgias, disuria, polaquiuria, dolor lumbar, lesiones cutáneas y otra sintomatología acompañante.

Antecedentes personales:

• Leucemia linfoblástica aguda, diagnosticada en  febrero de 2013, para la cual realizó tratamiento quimioterápico con remisión completa. Actualmente en fase de mantenimiento con 6 - mercaptopurina y metrotrexate.
• Enfermedad de Hashimoto, para la cual se realizó tiroidectomía en noviembre de 2012. En tratamiento con levotiroxina.
• Síndrome metabólico, en tratamiento con metformina 500 mg/día y enalapril 5 mg/día.
•  Insuficiencia cardíaca secundaria a cardiotoxicidad por quimioterapia, para la cual realiza tratamiento con carvedilol 3.125 mg cada 12 hs.
• Gineco-obstétricos:  Gesta: 3 Paras: 3 Cesáreas: 0 Aborto: 0.
• Hábitos: niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.
• Alergia mayor a la Anfotericina B.
• Internaciones:
• Múltiples internaciones por cuadro de neutropenia febril postquimioterapia.
• Trombosis venosa profunda femoral, por lo cual recibió anticoagulación con acenocumarol, que suspende por episodio de enterorragia.
• Julio de 2013: Neutropenia febril que complica con shock séptico por bacteriemia a E. coli con foco perianal (absceso). Realizó tratamiento con piperacilina-tazobactam (13 días), vancomicina y colistín (4 días). Cursó internación en UTI, con requerimiento de inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica.
• Medicación habitual:

Omeprazol 20 mg/día VO.
Levotiroxina 150 mcg/día VO por 5 días, el 6to 75 mcg/día, el 7mo descanso.
Carvedilol 3.125 mg/día VO.
Metformina 500 mg/día VO.
Enalapril 5 mg/día VO.
Espironolactona 25 mg/día VO.
6 Mercaptopurina 125 mg/día VO.
Metrotrexate 40 mg/semana IM.

• Ocupación: ama de casa.

Estudios previos:

• TAC tórax con contraste (19/08/2014): Pequeñas áreas de engrosamiento pleural a nivel posterior de ambos lóbulos inferiores. Engrosamiento de septos interlobulillares en base pulmonar derecha a nivel periférico posterior en segmentos basales asociado a vidrio esmerilado. Tractos densos fibrocicatrizales a nivel apical del lóbulo superior derecho y basal posterior del izquierdo. Granuloma calcificado en segmento medial del lóbulo medio derecho. Múltiples estructuras ganglionares distribuidas a nivel supraclavicular, axilar, mediastinal, distinguiéndose adenomegalias a nivel axilar bilateral, pretraqueal, retrocavo-pretraqueal. A su vez se observan otras a nivel mesentérico retroperitoneales. Hepatoesplenomegalia con dilatación porto-esplénica. Imagen de densidad cálcica en fondo vesical (lito). Imagen quística en polo superior de riñón derecho (10mm). Cambios artrodegenerativos a nivel de columna dorsal visualizándose imágenes cálcicas en espacios discales T8-T9 y T9-T10. (Imágenes 1 y 2)
• TAC de senos paranasales con contraste (19/08/14): No se observa engrosamiento mucoso de senos paranasales. Celdillas mastoideas libres. Concha bullosa a nivel de cornete medio derecho. (Imágenes 3 y 4)
• Ecografía abdómino-renovesical (14/08/14): Barro biliar en vesícula. Alitiásica. Hepatomegalia sin imagen de lesión.
• Galactomanano (08/2014): negativo.
• Punción aspirativa de médula ósea (08/2014): descarta recaída de enfermedad de base.

Antecedentes familiares:

• Padre: Falleció a los 62 años por cáncer de pulmón. Tabaquista de jerarquía.
• Madre: Viva 84 años. Hipertensa.
• Hermanos: 1 hermano. Antecedente de tuberculosis pulmonar encapsulada. Tabaquista de jerarquía.
• Hijos: 3 sanos. 

Examen físico:
Impresiona moderadamente enferma. Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 135/70 mmHg, FC: 110  lpm,  FR: 24 rpm, Tº: 39.5ºC. Sat: 97% (FiO2 0,21%). 
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral, piezas dentarias incompletas. Prótesis superior. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Adenopatías submaxilares palpables, no megálicas. Cuello corto cilíndrico, simétrico. No palpo tiroides. Cicatriz de tiroidectomía. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro antero-posterior aumentado, sin cicatrices. Cifoscoliosis. Columna sonora, indolora.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito.  Ritmo regular, taquicárdico. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular impresiona disminuido en base derecha, con aislados rales crepitantes a dicho nivel.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. Dificultosa palpación de visceromegalias. Impresiona  hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal, se palpa polo inferior de bazo. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puño percusión bilateral negativa.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.
Genitales: Pequeña exulceración en cara interna de labio menor derecho, indolora, de 0.5 cm. Lesiones micropapulares en región de monte de venus, indoloras no pruriginosas. Periné y región anal sin lesiones.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

• Orina Completa: Amarillo, límpido pH: 6  Densidad: 1017 Hematíes: 0-1 Leucocitos: 1-2 Células epiteliales: 2-3 Cilindros hialinos: ½ campos. Observaciones: mucus.

• ECG: Ritmo sinusal. FC: 95 lpm - PR: 0.20 mseg. - QRS: 0.08 mseg. - QT 0.32 mseg. - AQRS: 0º. Sin signos de isquemia aguda.  

• Radiografía de tórax frente y perfil: índice cardiotorácico impresiona conservado. Tractos radiodensos en base pulmonar derecha en probable relación a áreas cicatrizales.  Fondos de saco libre. (Imágenes 5 y 6)

• Ecocardiograma (12/09/14): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones. Flujos anterógrados normales. No se observan regurgitaciones patológicas. Fey: 62%.

• TAC cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis (08/09/14):

Cráneo: no se observan colecciones hemáticas intra ni extra-axiales, tampoco alteraciones densitométricas actuales. Línea media centrada. Cisternas basales permeables. Calcificaciones gangliobasales bilaterales. Discreta atrofia cortical supratentorial. No se observan refuerzos patológicos tras la administración de contraste. (Imagen 7)
Cuello: ligero aumento de tamaño de ambas amígdalas palatinas. Estructuras ganglionares de rango no megálico submentoniano, submaxilares, yugulocarotídeas altas y bajas y triángulo posterior y supraclaviculares bilaterales.
Tórax: estructuras ganglionares de rango no megálico mediastinales y axilares bilaterales. Tractos fibrocicatrizales basales izquierdos. Pequeñas áreas de vidrio esmerilado ubicado en lóbulo posterior del segmento superior del lóbulo derecho y otro en segmento apical del lóbulo inferior derecho.
Abdomen: hepatoesplenomegalia homogénea. Páncreas, ambos riñones y suprarrenales sin lesiones focales de jerarquía. Quiste simple cortical renal derecho. Se observan múltiples adenopatías lateroaórticas e inguinales destacándose la de mayor tamaño a izquierda de 35 mm con centro hipodenso necrótico. Escasa cantidad de líquido libre interasas pelviana. (Imagen 8)
Columna: espondilolisis L5. Cambios artrodegenerativos.

• Fondo de ojo (08/09/14): Ambos ojos: papilas bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada en polo posterior.

• Hemocultivos (2), urocultivo y coprocultivo para gérmenes comunes: negativo a la fecha.

• Punción de ganglio retroperitoneal bajo TAC (10/09/14): muestra remitida para anatomía patológica, no representativa. Cultivo bacteriológico y micológico negativo a la fecha.

• Hemocultivos  (2), urocultivo y coprocultivo micológico: negativo a la fecha.

• Extendido y cultivo micológico de MO: negativo a la fecha. 

• Cultivo para gérmenes comunes de MO: negativo a la fecha.

Evolución:

Evoluciona febril persistente, presentando dos registros febriles diarios, con escalofríos y sudoración nocturna, sin aislamiento en cultivos bacteriológicos y micológicos a la fecha.
Por hallazgos tomográfico de ganglio retroperitoneal e inguinal se realiza punción bajo tomografía que resulta no representativa.
Presenta al sexto día de internación inestabilidad hemodinámica por lo que se inicia tratamiento con vancomicina, piperacilina/ tazobactam y voriconazol.
Presentó deposiciones diarreicas acuosas sin aislamiento microbiológico.
En analítica se constata aumento de enzimas de colestasis, con bilirrubina y transaminasas normales.
Por persistir febril y agregar plaquetopenia, servicio de hematología decide realización de nueva punción aspirativa de médula ósea, con resultados pendientes a la fecha.

Pendiente:

• Serología CMV, VEB, Herpesvirus.
• Anatomía patológica de Punción aspirativa de médula ósea.