Presentación del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas.

Enfermedad actual:

Paciente de 33 años de edad, con antecedente de glomerulopatía membranosa, refiere cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por astenia, hiporexia y decaimiento. Acompaña al mismo la presencia de edema bipalpebral bilateral y de miembros inferiores de predominio matutino y aparición intermitente.

Refiere exacerbación de la sintomatología en las últimas 2 semanas, presentando además debilidad generalizada, náuseas, epigastralgia y sensación febril.

Antecedentes personales:

• Glomerulonefritis membranosa estadio II , diagnosticada en el año 2007, en contexto de síndrome nefrótico. Punción biopsia renal : sin signos de atrofia tubular, componente arteriolar con leve engrosamiento parietal a expensas de pared media. Inmunofluorescencia directa : depósitos inmunofluorescentes granulares, localizados en el mesangio y en membranas basales glomerulares con carácter difuso y generalizado de IgG+++ y C3+++. IgM+ de localización predominante en mesangio y en paredes arteriolares. IgA y C1q dispersos a predominio de membrana basal glomerular, escasos en mesangio. Sin depósitos de fibrinógeno. ClCr: (06/2007) 89 ml/min.

• Realizó esquema de Ponticelli clásico completo (corticoides, clorambucilo en 6 meses alternos), con controles irregulares hasta el año 2010, donde abandona los mismos.

• Serología para HIV, VHB, VHC, VDRL no reactivos en el año 2007.

• Insuficiencia renal crónica: Laboratorio 3 meses previos al ingreso donde se constata falla renal con valores de uremia de 118 mg/dl y de creatininemia de 7.8 mg%.  ClCr: 8.4 ml/min.

• Laparotomía abdominal exploradora en el año 2007, en contexto de abdomen agudo. Refiere antecedente traumático laboral previo. Se desconocen más datos.

• Tabaquista: 10 cigarrillos/semana. Abandonó hace 1 mes.

• Niega consumo de alcohol, drogas y alergias.

Estudios previos :

• Ecografía abdómino-reno-vesical (19/08/14): Riñones: situación, morfología y tamaño conservados. Relaciones córtico-medulares conservadas. Espesores parenquimatosos conservados. Sin dilataciones del sistema pielo-calicial, imágenes ocupantes o litiásicas.

• Ocupación : Vendedor.

Antecedentes familiares:

• Padre: Vivo. Sano.

• Madre: Viva. Sana.

• Hermanos: Siete. Dos hermanas con diagnóstico de enfermedad celíaca.

• Hijos: Dos. Sanos.

Examen físico :

Impresiona severamente enfermo. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 90 lpm,  FR: 18 rpm, Tº: 38.5ºC. Sat: 96% (FiO 2 0,21%). 
Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral, piezas dentarias incompletas y en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Reflejo nauseoso positivo. Mucosas semihúmedas. No se palpan adenopatías.  Cuello cilíndrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No presenta edema facial.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora.  Puñopercusión bilateral negativa.

Ap. cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito.  Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.

Ap. Respiratorio : Respiración abdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular impresiona conservado se auscultan roncus difusos y sibilancias inspiratorias aisladas.

Abdomen : Plano, cicatriz mediana supra e infraumbilical. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión.  Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Lenguaje: repite, nomina y comprende 3 comandos y órdenes simples y complejas. Flapping y rueda dentada. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad (táctil superficial, termoalgésica, vibratoria y posicional)  conservadas en los 4 miembros. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y  pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.

Genitales : Testículos en bolsa. Pene, escroto, periné y región anal sin lesiones.

Tacto rectal : Esfínter anal tónico, sensibilidad perianal conservada.

Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Radiografía de Tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de saco costo-frénicos  libres. (Imagen 1).

Orina Completa :

Orina de 24 horas:

ECG: Ritmo sinusal. FC: 75 lpm, PR: 0.12 ‘’ QRS: 0.08‘’ QT: 0.40‘’ AQRS: +45 º. Sin signos de isquemia aguda, ni alteración del ST.

Ecocardiograma (28/11/14): Dilatación leve de ventrículo izquierdo.  Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. VCI no dilatada con colapso mayor del 50%. FEY: 62%. Índice de masa: 98 gr/m2. PAPs estimada: 26 mmHg. Gradiente VD-AD: 21.16 mmHg.

Estudio doppler (28/11/14) : Flujos anterógrados normales. Insuficiencia mitral leve.

Ecografìa renal bilateral (28/11/14): Riñón derecho: situación, tamaño normal. DL 107 mm. Vía excretora de calibre conservado. ECM ecogénico, mide 18 mm. No se observan  imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño normal. DL 96 mm. Vía excretora de calibre conservado. ECM ecogénico, mide 16 mm. No se observan  imágenes de litiasis. Se observa líquido libre en Morrison y Douglas.

Hemocultivos por 2: Negativos a la fecha.

Urocultivo: contaminado. Nueva muestra pendiente.

Pendiente:

• Serología viral: VIH, VHB, VHC.

• Laboratorio inmunológico: Complemento, ANCA, AntiADN, FAN.

• Hemocultivos por 2 (segundo par) y urocultivo.

• Nueva orina de 24hs.

Evolución:

Paciente ingresa con insuficiencia renal con signos de encefalopatía urémica y criterios de hemodiálisis de urgencia. Comienza tratamiento dialítico diario con mejoría de la analítica de laboratorio.

Presenta desde el ingreso registros febriles diarios, en número de 2 por día, sin foco aparente. Se decide iniciar tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, no obteniendo rescate en cultivos a la fecha.

Con respecto a su metabolismo fosfocálcico, se inicia tratamiento con calcio, vitamina D y calcitriol. Se toman medidas para la prevención de enfermedad atero-trombo-embólica con aspirina y heparina profiláctica.