Evolución del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas.

Se reciben laboratorios pendientes:

•  FAN – AntiADN nativo – ANCA – Ac. antiproteinasa 3 – Ac. Antimieloperoxidasa: Negativos

•  Complemento: C3: 114 mg% - C4: 33 mg%

•  Proteinograma por electroforesis: Hipoalbuminemia.

•  IgA antiendomisio – IgG antigliadina – IgA antitransglutaminasa tisular: negativos - IgA antiglidina positivo.

Recibe alta hospitalaria con mejoría de los registros febriles luego de 7 días de tratamiento con ceftriaxona sin aislamientos en cultivos

Reingresa 7 días posteriores al alta por lumbalgia con pautas de alarma y registros febriles.

Se le realiza RMI lumbar con contraste donde se evidencia colección epidural lumbar e imagen coleccionada en psoas derecho (Imágenes 1 – 2 y 3)

Se le realiza laminectomía descompresiva de L2, L3 y L4. Se drena colección y se toman muestras para cultivo. Comenzó tratamiento con vancomicina + meropenem con buena evolución, sin aislamiento en cultivos. Luego de 3 semanas de tratamiento se decide suspender antibióticos EV y se comienza con ciprofloxacina + clindamicina y por buena evolución se decide el alta hospitalaria.

Un mes posterior el paciente reingresa por registros febriles aislados que presentó posterior al alta, que en la última semana se hacen diarios. Presentaba signos de flogosis en sitio de inserción de catéter de hemodiálisis yugular derecho, donde se constatan signos ecográficos de trombosis de la vena yugular. Además se le realiza tomografía de región lumbar donde se observa colección laminar en sitio de laminectomía de 10 cm x 1 cm. Comienza tratamiento con vancomicina + meropenem luego de la toma de cultivos. Se decide comenzar anticoagulación con heparina sódica por dicha trombosis.

El paciente evoluciona con síndrome confusional, febril persistente por lo que se realiza TC de cráneo sin alteraciones agudas y luego punción lumbar con 12 elementos, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Se interpreta como secundario a foco parameningeo.

Se solicita RMN de columna lumbar donde se observan múltiples colecciones en región sacroilíaca con extensión a canal medular y ocupación del espacio graso epidural anterior de mayor tamaño que en estudios previos. Se decide conducta quirúrgica expectante.

El paciente se complica con episodio de hemorragia digestiva alta. Se realizan protamina y transfusión de 2 U de glóbulos rojos. Posteriormente presenta convulsiones y posterior deterioro del sensorio con Glasgow 6/15. Se procede a intubación orotraqueal y se obtienen imágenes por tomografía de cráneo donde no se evidencian signos de sangrado significativo. Por falta de disponibilidad de cama en unidad de cuidados críticos es derivado a otra institución.

Por ausencia de aislamientos bacteriológicos, las características del líquido cefalorraquídeo y el empeoramiento progresivo del paciente, se comienza tratamiento empírico de tuberculosis meníngea.

Durante su tratamiento en internación, el paciente no presenta evolución favorable, desarrolla sepsis intrahospitalaria y fallece.