Presentación del caso clínico

Dra. Gelsomina Alle

Enfermedad actual:

Mujer de 54 años, consulta por cuadro de 20 días de evolución, posterior a alta hospitalaria, caracterizado por aumento de peso de 12 kg, aumento de los edemas, disnea a moderados esfuerzos y astenia, sin presentar respuesta a la instauración de tratamiento con diuréticos a altas dosis.

Niega fiebre o equivalentes febriles, cambios en el hábito evacuatorio, hemorragia digestiva, dolor abdominal, tos, expectoración, síntomas urinarios bajos y otra sintomatología de jerarquía.

Antecedentes personales:  

• Diabetes tipo II. Diagnóstico en el año 2009, en tratamiento con insulina NPH.
• Hipotiroidismo. Diagnóstico en el año 2009, en tratamiento con Levotiroxina (100 mcg/día).
• Cirrosis interpretada como secundaria a NASH.
• Episodio de melena, motivo por el cual el Servicio de Gastroenterología de otra institución realiza VEDA, con presencia de varices esofágicas.
• Internación en junio de 2014 en otra institución por síndrome ascítico edematoso, neutroascitis y endocarditis infecciosa (con aislamiento de Streptococcus viridans en hemocultivos) por lo que completó 30 días de tratamiento con ceftriaxona, con hemocultivos de control negativos. Insuficiencia valvular mitral secuelar, con presencia de vegetación. Durante dicha internación de realizaron banding de varices esofágicas sin complicaciones.
• Internación del 10/12/14 al 29/12/14 por Síndrome ascítico edematoso intratable. A su ingreso, dado la falta de disponibilidad de albúmina, se indicó expansión con diferentes coloides, y posteriormente terlipresina, sin mejoría clínica ni analítica, presentando oligoanuria y signos de sobrecarga de volumen, por lo que requirió hemodiálisis a través de catéter yugular derecho, con buena respuesta clínica, mejoría de los edemas, y descenso de peso. Una Posteriormnete, dado la recuperación de ritmo diuréticos, se reinstauró tratamiento con furosemida, sin efectos adversos a la misma al alta. Se realizaron dos punciones diagnósticas de líquido ascítico que no evidenciaron peritonitis bacteriana espontánea.
• Medicación actual de la paciente:
• Furosemida 40mg cada 8hs.
• Carvedilol 6,125mg/día.
• Omeprazol 20g/día.
• Sulfato ferroso 200mg/día.
• Ácido fólico 5mg/día.
• Complejo vitamínico B 1 comprimido/día.
• Ciprofloxacina 500mg/día.
• Insulina NPH 10 UI predesayuno / 5 UI precena.
• Levotiroxina 100mcg/día.
• Ex tabaquista de 11 paquetes/año. Abandonó el hábito hace 12 años.
• Niega etilismo, drogadicción y alergias.

Exámenes complementarios previos:  

• Doppler espleno-portal (Junio de 2014): Vena porta dilatada 15mm, permeable, con flujo hepatópeto de 49cm/seg, sin trombosis en su interior. Vena esplénica con flujo conservado, suprahepática permeable. Flujo de arteria hepática conservado.
• AngioTAC de abdomen (04/07/14): Hepatomegalia a expensas del lóbulo izquierdo y atrofia del derecho, de contornos lobulados. No se observa MOE. Vena porta de 17mm. Imágenes hipodensas a nivel esplénico, que podrían corresponder a infartos. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Circulación colateral a nivel del estómago y esófago. Shunts espleno-renales. Permeabilización de la vena umbilical. Páncreas y riñones normales. Abundante ascitis.
• Laboratorio inmunológico (Junio de 2014): LKM, AMA, SMA, FAN no reactivos. Autoanticuerpos hepáticos no reactivos (AMA m2, sp 100, KM1, gp120, SLA LC 1 no reactivos).
• Serologías HIV, VHC, VHB (Junio de 2014): no reactivas.
• Ecocardiograma (04/07/14): Aurícula izquierda levemente dilatada. Cavidades derechas normales. Imágenes algodonosas sobre valva anterior y anillo mitral sugestivas de vegetación endocárdica.
• Ecocardiograma (15/12/14): Severa insuficiencia mitral, probablemente secundaria a secuela de endocarditis infecciosa. Repercusión hemodinámica sobre cámaras izquierdas. Función sistólica conservada. Disfunción diastólica grado II, sin claro aumento de las presiones de llenado. Dilatación de cámaras derechas, probablemente por sobrecarga de volumen, por síndrome ascítico edematoso, que torna relativamente insuficiente la válvula tricúspide, con severo reflujo. Función del ventrículo derecho conservada. Presiones pulmonares normales. FEY 78%. Se sugiere repetir el examen una vez logrado el balance negativo.
• Ecografía abdominal (10/12/14): Hígado disminuido de tamaño, de bordes nodulillares, acentuación de ecos gruesos. Vesícula impresiona litiásica. Vía biliar de cailbre conservado. Sin esplenomegalia, homogéneo. Resto dentro de parámetros normales.
• Perfil lipídico (12/12/14):

- Colesterol total: 57mg/dl.

- HDL: 17mg/dl.

- LDL: 34mg/dl.

- TGL: 38mg/dl.

• Perfil del hierro (Diciembre de 2014):

- Ferremia: 39 ug/dl (60-160).

- Transferrina: 510.5 ug/dl (228-428).

- % Sat. transferrina: 7.6 % (20-55).

- Ferritina: 10 ng/ml (15-150).

• TSH (Diciembre de 2014): 10.07 uUI/ml (0.27-4.20).

Examen físico :

Impresiona enferma . Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Obesidad. Peso: 117 kg al ingreso.

Signos vitales: PA: 90/60 mmHg, FC: 70  lpm ,  FR: 16 rpm , Tº: 36 ºC. Sat: 98% (FiO 2 0,21%).  

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas y en regular estado . Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas . Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides. In gurgitación yugular 6/6 sin colapso inspiratorio . Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax : Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. Soplo holosistólico regurgitante mitral, irradiado a axila, de intensidad 4/6.

Ap. Respiratorio : Respiración costal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices levemente disminuida. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular disminuido globalmente, con rales crepitantes bibasales.

Abdomen : Globuloso, distendido, con circulación colateral y edema de pared abdominal , sin cicatrices. Blando, poco depresible, indoloro, sin visceromegalias. Matidez desplazable y signo de la onda ascítica . Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Miembros : Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Edema 3 cruces en miembros inferiores, hasta raíz de muslo . No palpo adenopatías. Signo de Homans y Ollow negativos.

Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios :

Laboratorio:

•  Orina completa (02/02/15): pH 7, Densidad 1008, Proteinuria 0.43 g/l. Sedimento con campo cubierto de leucocitos, piocitos, y gérmenes, con >40 hematíes (muestra obtenida de sonda vesical).

•  Radiografía de tórax frente y perfil:   Índice cardiotorácico aumentado. Hipertensión venocapilar, con cisuritis. Senos costofrénicos ocupados. (Imágenes 1 y 2)

•  Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC: 68 lpm - PR: 240 mseg - QRS: 120 mseg - QT 440 mseg - AQRS + 55º. P mitral. QRS mellado en V1 y V2. Interpretación: Bloqueo A-V 1er grado, Sobrecarga auricular izquierda. (Imagen 3).

•  Orina 24 horas (22/01/15):

•  Proteinuria 0.21 g/24hs.

•  Creatininuria 832 mg/24hs.

•  Sodio urinario 31 mEq/24hs.

•  Potasio urinario 56.41 mEq/24hs.

•  Diuresis 1620 ml/24hs.

•  Clearence de Creatinina 42 ml/min.

•  Líquido Ascítico (20/01/15):

•  Ligeramente opalescente.

•  60 elementos/mm3.

•  Reacción de Rivalta +/-.

•  Glucosa 1.5 g/L.

•  Proteínas 8.4 g/L.

•  Albúmina 4.5 g/L.

•  Colesterol Total 5 mg/dl.

•  Triglicéridos 20.1 mg/dl.

•  Colinesterasa 202 UI/L.

•  Amilasa 2UI/L.

•  LDH 101 UI/L.

•  pH: 7.5.

- Sin aislamiento microbiológico.

•  Ecocardiograma (21/01/15): severa insuficiencia mitral probablemente secundaria a secuela de endocarditis infecciosa, repercusión hemodinámica sobre cámaras izquierdas, función sistólica conservada, hipertrofia excéntrica de del ventrículo izquierdo, severa dilatación de auricula izquierda (aurícula de 59mm). Moderada dilatación de cámaras derechas. Ausencia de hipertensión pulmonar. Sobrecarga de volumen de cavidades derechas independiente de la insuficiencia mitral.

•  Ecocardiograma (10/02/15): Dilatación moderada a severa de VI, con hiperdinamia parietal. FSVI global disminuida, difícil de definir por los signos de sobrecarga volumétrica. Dilatación severa de AI. Raiz aórtica límite. Válvula mitral con signos de bajo flujo, que no logra coaptar en sístole. Se observa imagen móvil ecodensa en cuerpo de valva anterior, compatible con vegetación residual, en base a los antecedentes. Válvula aórtica engrosada, con semicierre mesosistólico, como signos de bajo flujo. Insuficiencia aórtica mínima. Bajo flujo transvalvular. Flujo mitral con patrón restrictivo e insuficiencia mitral severa. Dilatación moderada de cavidades derechas y de vena cava inferior: 32mm sin colapso. Insuficiencia tricuspídea severa con Presión sistólica de arteria pulmonar de 32mmHg. Insuficiencia pulmonar severa con Presión diastólica de arteria pulmonar de 27mmHg. No se visualiza derrame pericárdico.

Evolución:

• Se evalúa en forma interdisciplinaria junto con el Servicio de Gastroenterología, Cardiología y Nefrología, decidiéndose instaurar terapéutica con espironolactona y furosemida endovenosa a altas dosis, luego de la cual se logra realizar balances negativos con descenso de 13 kg de peso, presentando como complicación hiponatremia, hiperkalemia y falla renal, ante lo cual se decide suspender inicialmente espironolactona y luego furosemida.
• No se realiza albúmina/terlipresina por falta de disponibilidad y ausencia de respuesta previa.
• Se decide en conjunto con Cardiología iniciar tratamiento con inotrópicos en Unidad Coronaria.