Discusión del caso clínico

Dra. Magali Cavallo

A modo de resumen, nos encontramos frente a una mujer de 54 años ex tabaquista, obesa, con antecedentes de DBT tipo II e hipotiroidismo, que cursó internación en junio de 2014 por cuadro de Hemorragia Digestiva Alta Variceal y Síndrome Ascítico Edematoso (SAE) con neutroascitis. Realizó tratamiento con diuréticos (Furosemida + Espironolactona) presentando hiponatremia e hiperkalemia por lo que suspende el mismo. Se diagnostica Cirrosis secundaria a NASH y presenta además, Endocarditis Infecciosa (EI) a S.Viridans por lo que realizo Ceftriaxona durante 30 días, permaneciendo con Insuficiencia Mitral (IM) Severa.

En diciembre de 2014 se interna en nuestra institución por SAE intratable asociado a falla renal aguda (IRA) e hiponatremia severa con mala respuesta a la expansión con coloides y Terlipresina, realizando hemodiálisis con posterior descenso de peso y mejoría de la natremia. Se realiza Ecocardiograma con FEY conservada, severa insuficiencia mitral y tricuspídea, dilatación de cámaras derechas y disfunción diastólica. Se indica alta con furosemida. Durante los controles ambulatorios la paciente presenta aumento de peso y signos de sobrecarga de volumen, por lo que se incrementan progresivamente las dosis de diuréticos con mala respuesta (efectos adversos) decidiéndose nuevamente su internación. Se realizaron 2 ecocardiogramas con lM severa con vegetación en valva anterior, dilatación de cavidades izquierdas y derechas e insuficiencia tricuspídea severa. En el primer presentaba FSVI conservada, y en el posterior, disminuída, difícil de definir por signos de sobrecarga volumétrica con insuficiencia pulmonar severa. Se realizó tratamiento con diuréticos, el cual se suspende por presentar efectos adversos a los mismos. Finalmente se inicia Dobutamina, con buena respuesta.

Como objetivos de mi discusión me planteo:  

•  En un primer momento voy a analizar las alteraciones a nivel hepático : me voy a referir al antecedente de cirrosis secundaria NASH y al Síndrome Ascítico Edematoso.

La ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (EHNA o NASH) es una enfermedad hepát ica crónica, expresión hepática del síndrome metabólico. Clínicamente puede mantenerse asintomática durante años, o puede avanzar a cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). La biopsia hepática y la histología están indicadas para confirmar el diagnóstico, y para clasificar y estadificar la enfermedad, habiéndose descartado otras causas previamente (viral, alcohólica, autoinmune, congénita) . Debe sospecharse ante la presencia de: obesidad, DBT tipo II , síndrome metabólico, apnea del sueño obstructiva, r esistencia a la insulina y e levación crónica de AST/ALT, sin otras explicaciones . Las causas de mortalidad son: insuficiencia hepática, sepsis, hemorragia varicosa, CHC y enfermedad cardiovascular. Las metas del tratamiento consisten en t ratar las afecciones asociadas para evitar la progresión a la cirrosis, ya que estos pacientes frecuentemente no son candidatos para trasplante hepático debido a comorbilidades de base. (1).

Si bien nuestra paciente ya se encuentra en estadio cirrótico debutando con hemorragia variceal, y no presenta una biopsia hepática, teniendo en cuenta sus antecedentes (obesidad – DBT) y habiéndose descartado otras causas de cirrosis, considero que el diagnóstico de EHNA es altamente probable, y que todo este cuadro la predispuso al desarrollo de SAE.

El SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO (SAE), es una complicación de la hipertensión portal originada por la cirrosis hepática. El 85% de las ascitis tienen como origen la cirrosis hepática (2). Un 58% de los pacientes cirróticos desarrollarán ascitis al cabo de 10 años y la manifestación de esta complicación implica una mortalidad del 50% a los 3 años; constituyendo una clara indicación de trasplante hepático (3). Los factores predictivos de mal pronóstico son la hiponatremia, la presión arterial baja, la insuficiencia renal y los niveles bajos de excreción de sodio en orina (4). En cuanto a la clasificación, actualmente se utiliza el gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico (GASA), que es más sensible y específico para distinguir la ascitis causada por hipertensión portal (5). Un GASA =1.1 g/dl tiene una especificidad del 97% para ascitis debida a hipertensión portal (6). Dentro de este grupo se distinguen las causas hepáticas de las no hepáticas. Nuestra paciente presentaba un GASA >1,1, con diagnóstico de cirrosis, habiéndose descartado las otras causas hepáticas (trombosis de vena porta, síndrome de Budd-Chiari, fallo hepático fulminante, síndrome de obstrucción sinusoidal). Sin embargo, por el cuadro clínico actual, no es posible descartar del todo las causas no hepáticas (ascitis cardíaca, ascitis mixta).

El Club Internacional de la Ascitis, distingue 3 grados en función de su intensidad: Grado 1: ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía; Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión y malestar abdominal y que no interfiere con las actividades de la vida diaria y Grado 3: ascitis grave que se manifiesta por distensión abdominal importante, que interfiere con las actividades diarias del paciente (7). Teniendo en cuenta la presencia de complicaciones (por ejemplo, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal) y la respuesta terapéutica, puede también clasificarse en: no complicada, complicada y refractaria. Nuestra paciente se presentó con ascitis de grado 3, no complicada y refractaria al tratamiento.

La Ascitis refractaria (AR) (de grado 2 o 3) constituye alrededor del 10% de los casos de ascitis. Puede definirse como la ascitis que no es posible tratar con diuréticos, ya sea porque no responde a dosis máximas ( Ascitis Resistente ) o porque el tratamiento diurético induce efectos secundarios inaceptables, incluso en dosis bajas ( Ascitis Intratable ) (8). Se considera falta de respuesta cuando no se obtiene una pérdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 días) a pesar de dosis máximas de diuréticos administrados durante al menos una semana o cuando reaparece la ascitis (grado 2-3) en menos 4 semanas tras haber realizado una paracentesis evacuadora. Las complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos incluyen la aparición de encefalopatía hepática no atribuible a otras causas, la insuficiencia renal con un incremento de la creatinina mayor del 100% hasta un valor de más de 2 mg/ dl, la aparición de hiponatremia < 125 mmol/l, hiperpotasemia >6 mmol/l o hipopotasemia <3 mmol/l a pesar de medidas correctoras (9).

Nuestra paciente presentó ascitis refractaria intratable, con efectos adversos a los diuréticos sin poder llegar a dosis máximas de los mismos (hiponatremia, hiperkalemia, falla renal).

Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades: 1) Paracentesis evacuadoras periódicas: es seguro y eficaz. La disfunción circulatoria postparacentesis es una complicación esperable tras la evacuación de grandes volúmenes de ascitis, que se debe prevenir con la infusión de expansores plasmáticos (albúmina). 2) Derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS) provoca una serie de cambios hemodinámicos que conducen a una mejoría y/o resolución de la ascitis en el 40-80% de los pacientes. Sin embargo, se asocia con la aparición de encefalopatía hepática en el 30-50%, y en pacientes con una insuficiencia hepática grave se asocia con aumento de la mortalidad. Otras contraindicaciones son: la encefalopatía hepática persistente o refractaria al tratamiento médico, la insuficiencia cardiaca (IC), la hipertensión pulmonar moderada-grave, la insuficiencia renal crónica (IRC) y las infecciones activas en el momento de su colocación. 3) Trasplante hepático . La AR se asocia con una supervivencia a corto plazo muy baja, menos del 50% de los pacientes sobreviven más de 1 año, por lo que es obligatorio enviar al paciente a un centro de referencia para evaluar su inclusión en la lista de trasplante (10). Nuestra paciente presenta contraindicaciones para la colocación de TIPS (Insuficiencia cardíaca y renal, hipertensión pulmonar?), por lo cual el tratamiento a seguir para la AR serían las paracentesis evacuadoras periódicas.

•  Analizar cambios ecocardiográficos en nuestra paciente:

El eco-Doppler cardíaco (ED) es una técnica sensible y específica para el diagnóstico de la insuficiencia mitral (11). La gravedad de la insuficiencia se puede establecer mediante el estudio de las características del jet regurgitante (área del jet, relación del área del jet con la aurícula izquierda y por el diámetro del jet a nivel de su origen) o mediante métodos más cuantitativos (orificio regurgitante, volumen regurgitante y fracción regurgitante). (12). La determinación del área del orificio regurgitante efectivo (AORE) es de alto valor diagnóstico, ya que permite establecer el grado de lesión valvular. El ED permite definir una IM moderadamente severa (grado 3) o severa (grado 4) sobre la base de los parámetros mencionados, y ayuda a interpretar el mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia y a evaluar la posibilidad de su reparación quirúrgica (13). Además, permite la obtención de parámetros de función ventricular y repercusión hemodinámica que contribuyen a definir el mejor momento quirúrgico de esta enfermedad (14), y la determinación de la repercusión en las cavidades derechas mediante la estimación de la función contráctil del ventrículo derecho y la presión sistólica pulmonar. Ante un estudio transtorácico insuficiente para establecer el diagnóstico, la gravedad o el mecanismo de la insuficiencia, la ecocardiografía transesofágica (ETE) constituye una técnica complementaria con alta calidad de imágenes que facilita una mejor interpretación de estas variables.

Teniendo en cuenta las consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología en el Consenso de Valvulopatías del año 2007 (15), en cuanto a las indicaciones de eco-Doppler transtorácico (ETT), en nuestra paciente serían de Clase I: para establecer el diagnóstico y la gravedad de la insuficiencia, su repercusión hemodinámica, y evaluar las modificaciones en el tamaño y la función ventricular (B); establecer la posibilidad de una reparación quirúrgica valvular (B); reevaluación de la IM cuando hay cambios sintomáticos y reevaluación para establecer el momento de la intervención quirúrgica. En cuanto a las indicaciones de realizar ETE en nuestra paciente, también serían de Clase I: por presentar estudio transtorácico insuficiente para establecer la posibilidad de una reparación quirúrgica valvular sobre la base de las características anatómicas y el mecanismo funcional de la insuficiencia (B), y en el caso de tener que realizarse valvuloplastía, 24 hs previas al procedimiento para descartar trombos intraauriculares. Es importante tener en cuenta que estos estudios presentan limitación en la evaluación de función ventricular por los índices de acortamiento habituales (fracción de eyección, fracción de acortamiento) e incapacidad de reflejar el real estado contráctil del miocardio. Es por eso que en el caso de la paciente, que presenta una FEY conservada al principio y disminuida luego, difícil de definir por signos de sobrecarga volumétrica, se necesitaría de otro estudio para poder evaluar mejor ese parámetro. Dentro de ellos se destaca el Cateterismo Cardíaco que permite: evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral mediante la cuantificación de la fracción regurgitante hacia la AI durante el ventriculograma con contraste, medir presiones en el circuito derecho para evaluación pronóstica preoperatoria (16) y realizar una evaluación funcional de la insuficiencia mitral en forma dinámica con la realización de ejercicio. La coronariografía debe efectuarse para establecer la existencia de enfermedad coronaria asociada con esta valvulopatía, ya sea en pacientes con factores de riesgo o en los que se sospeche que la etiología es isquémica. Las indicaciones de realizar este procedimiento en nuestra paciente serían también de Clase I para: d etección de enfermedad coronaria (B) y para evaluación de las presiones, resistencias pulmonares y función del ventrículo derecho, ya que en los ecocardiogramas previos no se evidenciaron signos de hipertensión pulmonar.

Otro estudio posible de realizar sería el ventriculograma radioisotópico , ya que su principal utilidad está relacionada con la determinación y certificación de la FEVI en pacientes cuya única indicación de la cirugía sea una FEVI levente disminuída por ecocardiograma, o cuando los resultados del mismo sean dudosos. Cabe destacar que para efectuar estos procedimientos es necesario utilizar contraste y que nuestra paciente presenta insuficiencia renal, lo cual sería un factor limitante al momento de su realización.

•  Indicaciones de tratamiento quirúrgico de IM severa.

La IM grave requerirá tratamiento quirúrgico como parte de su terapéutica definitiva, por lo cual la problemática más importante será determinar el momento óptimo para efectuarlo. Esto depende de varios factores: capacidad funcional, aparición de arritmias, grado de repercusión hemodinámica, empeoramiento de la función contráctil, grado de lesión valvular, repercusión derecha, presencia de hipertensión pulmonar, factibilidad de reparación valvular, patologías asociadas y riesgo operatorio (17). La intervención tardía implica un riesgo quirúrgico mayor sin modificación del deterioro progresivo de la función ventricular; mientras que una indicación demasiado precoz expone al paciente a una morbimortalidad operatoria superior a la de la evolución natural de la enfermedad. En la IM Crónica severa, la aparición de síntomas, es indicación quirúrgica. El desarrollo de hipertensión pulmonar y su repercusión sobre la función del ventrículo derecho determinan un riesgo operatorio mayor y un incremento de la morbimortalidad alejada (18). Los parámetros de función ventricular izquierda son útiles para discriminar una población de alto riesgo operatorio y persistencia del deterioro de la función ventricular izquierda con mal pronóstico a largo plazo. (19). Por lo tanto, el momento quirúrgico óptimo sería el inmediatamente previo al inicio de la disfunción ventricular o en el comienzo de ésta, cuando aún se encuentra en una fase reversible como para justificar los riesgos de una conducta quirúrgica. Los factores que incrementan la mortalidad en el postoperatorio inmediato son: la edad, la etiología isquémica según la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la enfermedad coronaria asociada, el antecedente de infarto de miocardio previo, la disfunción hepática como expresión de insuficiencia cardíaca derecha crónica, la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo aumentada, la FEY menor del 50%, y el reemplazo en vez de la plástica valvular. En nuestra paciente la indicación de tratamiento quirúrgico sería de Clase I, ya que presenta insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular. Sin embargo, debemos tener en cuenta que presenta muchos factores de riesgo asociados que limitarían y complejizarían la elección del momento adecuado para efectuarla.

•  ¿Tiene nuestra paciente un Síndrome Hepatorrenal o Cardiorrenal?

El Sindrome Hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, con insuficiencia hepática e hipertensión portal y caracterizada por una alteración de la función renal y marcada anormalidad en la circulación arterial y actividad de los sistemas vasoactivos renales. Hay una marcada vasoconstricción renal que conduce a un descenso de la filtración glomerular y vasodilatación arterial, que produce una reducción de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial (20). La incidencia anual es de alrededor de un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis. Clínicamente puede clasificarse en dos tipos: SHR tipo I donde existe IRA rápidamente progresiva con aumento de la creatinina sérica >100% del valor basal (valor final >2,5 mg/dl). Habitualmente ocurre tras un factor precipitante como infecciones bacterianas (principalmente PBE), hemorragia digestiva, paracentesis terapéutica de gran volumen sin reposición de albumina, intervenciones quirúrgicas, hepatitis agudas sobre cirrosis previa. Suele tener un pronóstico ominoso y sobrevida media inferior a dos semanas. El SHR tipo II presenta insuficiencia renal moderada y estable, con aumento de la creatinina sérica entre 1,5-2,5 mg/dl. Se asocia con Ascitis refractaria. Éstos pacientes pueden desarrollar un SHR tipo I tras un evento desencadenante o de manera espontánea. Tienen una sobrevida media menor (3-6 meses) a la de los pacientes con cirrosis y ascitis sin fallo renal, aunque mayor en relación a los pacientes con SHR tipo I (21).

Con todo lo expuesto considero que la paciente en discusión no presenta SHR tipo I. En cuanto al SHR tipo II tendría a favor la presencia de cirrosis con ascitis refractaria, la creatininemia >1,5 mg/dl, la ausencia de shock y de nefropatía orgánica y la hiponatremia, pero estas alteraciones fueron secundarias a una causa de base que fue el tratamiento con diuréticos, por lo tanto considero este diagnóstico como más alejado.

El Síndrome Cardiorrenal (SCR) , es una situación clínica en la que existe simultáneamente daño renal (IR) y daño cardíaco (IC).  Se define como “una serie de desórdenes del corazón y riñón en los que la disfunción aguda o crónica en un órgano induce la disfunción aguda o crónica del otro”  (21). La relevancia del mismo estriba en que la coexistencia de enfermedad cardiaca y renal se ha relacionado con peor pronóstico a medio y largo plazo, debido a un mayor riesgo de reingresos y mortalidad de los pacientes (22). Actualmente no existen guías clínicas consensuadas para el manejo de los pacientes con SCR. Se puede clasificar en 5 tipos. En el SCR tipo I , existe deterioro agudo de la función cardíaca que produce un daño y/o disfunción renal aguda. El SCR tipo II se da cuando hay anomalías crónicas de la función cardíaca que conducen a la disfunción renal crónica. El SCR tipo III se presenta con un deterioro agudo de la función renal que conduce a un deterioro agudo de la función cardíaca. El SCR tipo IV se presenta con anomalías crónicas de la función renal que conducen a enfermedad cardíaca. Y en el SCR tipo V se presentan condiciones sistémicas que causan de manera simultánea una disfunción cardíaca y renal (23).

Con lo expuesto considero que nuestra paciente tiene alta probabilidad de presentar SCR tipo I. El tratamiento del mismo se basa en el uso de diuréticos, ultrafiltración, vasodilatadores y drogas inotropas.

Por lo tanto, en este momento me pregunto: ¿Deberíamos mejorar las condiciones de la paciente para una cirugía de recambio valvular o deberíamos realizar la cirugía de recambio valvular para mejorar las condiciones de esta paciente?

A modo de resumen, ante esta paciente de 54 años ex tabaquista con antecedentes de DBT, obesidad e hipotiroidismo y diagnóstico de cirrosis secundaria a NASH y SAE intratable, EI con IM severa y FSVI aparentemente disminuida, IC, IR y desarrollo de SCR, propongo:

•  Continuar con medidas para control y tratamiento de comorbilidades (control glicémico y de PA, descenso de peso)

•  Continuar con paracentesis evacuadoras como terapéutica para el SAE intratable.

•  Realizar nuevo estudio (ETT o ETE, cardioresonancia, cateterismo cardíaco) para determinación de la FEY, de signos de hipertensión pulmonar y preparación preoperatoria.

•  Continuar con el tratamiento con Dobutamina y balances negativos para el SCR, hasta la realización de procedimiento quirúrgico.

•  Reconsiderar la posibilidad de cirugía valvular en este momento en el que la paciente ha presentado buena respuesta al tratamiento instaurado con mejoría de la sintomatología, de la función renal y descenso de peso.

•  Más allá de todo, es una paciente muy compleja con múltiples problemas superpuestos, lo que se traduce en un mal pronóstico a corto plazo de su cuadro actual.

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