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Presentación del caso clínico
Dr. Martín M. Ferrado
Fecha de ingreso:
12/02/2006.
Motivo de consulta:
Fiebre, disnea y dolor torácico.
Enfermedad actual:
Paciente lúpica diagnosticada hace 4 años, sin recibir
tratamiento con corticoides en los últimos 5 meses.
Cursa 8º semana de embarazo.
Comienza 15 días previos al ingreso con fiebre, de
38º-39º C, que cede parcialmente con antitérmicos.
Consulta a médico de su localidad quien indica
tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas y
prednisona 10 mg por día vía oral, durante 7 días.
Diez días antes del ingreso comienza con dolor torácico,
modalidad puntada de costado, bibasal, a predominio
izquierdo. Del mismo tiempo presenta disnea a mínimos
esfuerzos, acompañada de palpitaciones y dolor
precordial.
Por persistencia del cuadro consulta a nuestro Hospital,
donde se decide su internación e inicia tratamiento con
ampicilina-sulbactam endovenosos y prednisona vía oral
(1 mg/kg/día = 60mg/día).
Antecedentes:
-
Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 4 años,
en ese momento debutó con cuadro de fiebre, artralgias,
mialgias y disnea. Presentó episodios interpretados como
recaídas de actividad lúpica de similares
características.
-
Recibió tratamiento con corticoides hasta septiembre de
2005.
-
Dos abortos espontáneos (Gestas 4/Partos 2/Abortos
1/Embarazo en curso)
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
·
Presión arterial:
95/65
mmHg.
·
Frecuencia cardíaca:
100 latidos/minutos.
·
Frecuencia respiratoria:
28 ciclos/minutos.
·
Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, mucosas semihúmedas; máculas
hiperpigmentadas en región malar bilateral. Refiere
eritema post exposición solar.
Aparato respiratorio: Vibraciones vocales
disminuidas en ambas bases, matidez bibasal, murmullo
vesicular disminuido en ambas bases, frote pleural
izquierdo.
Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos,
segundo ruido con desdoblamiento paradojal (en
espiración profunda).
Abdomen: Globuloso, blando, depresible e indoloro.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
30/01/06 |
07/02/06 |
INGRESO
12/02/06 |
13/02/06 |
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Hematocrito (%) |
37 |
39 |
32 |
34,5 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
11,6 |
11,3 |
10,6 |
11,2 |
|
Glóbulos rojos (/mm3) |
4.450.000 |
4.550.000 |
3.820.000 |
4.110.000 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
5.200 |
7.700 |
7.600 |
5.530 |
|
En cayados (%) |
0 |
1 |
|
0 |
|
Segmentados (%) |
61 |
63 |
|
79 |
|
Eosinófilos (%) |
1 |
1 |
|
1 |
|
Basófilos (%) |
0 |
0 |
|
0 |
|
Linfocitos (%) |
36 |
33 |
|
14 |
|
Monocitos (%) |
0 |
2 |
|
6 |
|
Mielocitos (%) |
0 |
0 |
|
0 |
|
Metamielocitos (%) |
0 |
0 |
|
0 |
|
Plaquetas (mm3) |
|
|
285.000 |
|
|
Glicemia (mg/dl) |
78 |
87 |
88 |
|
|
Uremia (mg/dl) |
28 |
39 |
21 |
|
|
Creatininemia (mg/dl) |
|
1,16 |
0,43 |
|
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm /
1° hora) |
60 |
|
|
60 |
|
Natremia (mEq/l) |
|
|
133 |
135 |
|
Potasemia (mEq/l) |
|
|
3,9 |
3,67 |
|
Calcemia (mg/dl) |
|
|
|
9,3 |
|
ASAT (UI/ L) |
|
|
23 |
24 |
|
ALAT (UI/ L) |
|
|
14 |
20 |
|
GGT (UI/ L) |
|
|
|
22 |
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
|
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|
223 |
|
Colinesterasa (UI/ L) |
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3.516 |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
|
|
|
0,43 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
|
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|
0,07 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
|
|
7,5 |
|
|
Albúmina (g/dl) |
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|
3.1 |
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|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
|
|
|
449 |
|
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
|
|
|
17 |
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
|
|
|
15,1 |
|
KPTT (Segundos) |
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37 |
Laboratorio Inmunológico:
20/12/02
Anticuerpos anti–ADN nativo: negativo.
26/09/03
Factor Antinúcleo (FAN): positivo 1/640. Patrón moteado
homogéneo.
13/11/03
Factor Antinúcleo (FAN): positivo mayor de 1/5120.
Patrón moteado grueso.
Anticuerpos Anti – Antígenos nucleares extraíbles (ENA):
positivo.
Complemento C3: 20 mg/dl (Valor de
referencia: 80 – 120 mg/dl).
Complemento C4: 6 mg/dl (Valor de referencia:
15 – 45 mg/dl).
Complemento CH50: 16 UH50 (Valor de
referencia: 30 – 35 UH50).
Anticuerpos Anti centrómero: negativo.
Anticuerpos Anti – Sclero 70: negativo.
Ecocardiograma bidimensional:
15/10/04
Ventrículo izquierdo: normal.
Aurícula izquierda: dilatada. Diámetro: 46 (Valor de
referencia 19 – 40).
Función ventricular: conservada.
Esclerocalcificación de válvula mitral a predominio de
la valva posterior.
Movimiento prolapsante de valva anterior con signos de
insuficiencia mitral moderada.
No se observa derrame pericárdico.
Ecocardiograma bidimensional:
09/06/05
Ventrículo izquierdo y ventrículo derecho: normales.
Aurícula izquierda y aurícula derecha: normales.
Diámetro de la aurícula izquierda: 34 mm. (Valor de
referencia 19 – 40).
Función ventricular: conservada.
No se observan trastornos valvulares.
No se observa derrame pericárdico.
Tabiques interauriculares e interventriculares
impresionan íntegros.
Estado Acido – Base
( FiO2 21 %):12/02/06
pH: 7,45
pCO2:34 mmHg
pO2: 94, 4 mmHg.
Exceso de Base: -0,1 mmol/l.
Bicarbonato: 24 mmol/l.
Porcentaje de saturación: 97.6 %.
Orina completa:
pH: 7
Densidad: 1005.
Proteínas: negativas.
Hemoglobina: +.
Hematíes: aislados.
Leucocitos: escasos.
Piocitos: no se observan.
Test de embarazo: positivo.
Radiografía de tórax de frente:
Derrame pleural bibasal. Discreto aumento de la silueta
cardíaca.
Electrocardiograma:
13/02/06
Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 130 latidos/minutos.
PR: 0,16 segundos. QRS: 0,08 segundos. Eje eléctrico: +
30º. Signos de sobrecarga biauricular (principalmente de
aurícula derecha). Infradesnivel de PR en derivación
DII. Complejos QRS de bajo voltaje.
Serologías:
VDRL: no reactivo.
Factor reumatoideo (Látex): reactivo en 1/20.
Proteína C reactiva (PCR): reactiva 1/20.
Anticuerpos anti – ADN nativo: negativo.
Factor Antinúcleo (FAN): positivo mayor 1/5120.
Anticuerpos anticardiolipinas Ig G: negativo.
Anticuerpos anticardiolipinas Ig M: negativo.
Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos: negativo.
Ecocardiograma:
14/02/06
Ventrículo izquierdo: normal.
Movimiento paradojal de septum interventricular.
Dilatación leve de ventrículo derecho.
Dilatación moderada a severa de aurícula izquierda.
Dilatación moderada de aurícula derecha.
Válvula mitral reumática con valva posterior con escaso
movimiento (score: 6 – 7)
Derrame pericárdico mínimo.
Estenosis valvular mitral reumática.
Signos de hipertensión pulmonar.
Extendido de sangre periférica y estudio del hierro
sérico:
15/02/06
Hematocrito: 34 %.
Hemoglobina: 11g/dl.
Leucocitos: 11.600/ mm3.
Neutrófilos segmentados: 68%
Eosinófilos: 4%
Linfocitos: 22%
Monocitos: 6%
Plaquetas: 241.000 /mm3.
Hierro sérico: 30 ug/ dl.
TIBC: 299 ug/dl.
Porcentaje de saturación 10,6%.
Ecocardiograma:
16/02/06
Ventrículo izquierdo: normal.
Fracción de eyección: 65%.
Raíz aórtica: diámetro normal.
Movimiento paradojal de septum interventricular.
Dilatación severa de aurícula izquierda. Diámetro
diastólico: 47 mm. Tabique interventricular desplazado a
la derecha. Desembocadura de las venas pulmonares
dilatadas.
Cavidades derechas: conservadas.
Válvula mitral reumática con valva posterior con escaso
movimiento (Score: 6). Fusión de sus comisuras y
movimiento de apertura en domo. Fusión de cuerdas
tendinosas. No se detecta prolapso valvular.
Ausencia de derrame pericárdico.
Estenosis valvular mitral reumática.
Signos de hipertensión pulmonar.
Ecografía Doppler Cardíaco:
Flujo mitral: flujo anterógrado presenta turbulencia e
incremento de la velocidad. Gradiente máximo 22 mmHg.
Gradiente medio 16 mmHg. Compatibles con estenosis
mitral moderada a severa. No se observa regurgitación
valvular significativa.
Flujo tricuspídeo: normal.
Flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo:
normal.
Flujo aórtico: normal.
Flujo pulmonar: curva de flujo, velocidades y tiempo de
aceleración dentro de límites normales, descartándose
hipertensión pulmonar significativa.
Por no haber regurgitación tricuspídea no se puede
estimar la presión sistólica de arteria pulmonar.
Evolución:
La paciente se encuentra estable, con buen estado
general, presentando mejoría de la disnea y el dolor
torácico, no volviendo a presentar dolor precordial.
Continúa aún con dolor tipo puntada de costado, derecho,
de menor intensidad respecto al ingreso y persiste el
frote pleural basal izquierdo, de menor intensidad.
Afebril y normotensa durante toda la internación.
Taquicárdica, con frecuencia cardíaca entre 100 y 110
latidos por minuto.
Estudios pendientes:
·
Anticuerpo anti–Ro
·
Complemento
·
Ecografía por compresión de miembros inferiores |
