Discusión del caso clínico

Dra. María Soledad Maroni

Se trata de una mujer joven, con antecedente de lupus eritematoso sistémico (LES) desde hace 4 años, sin tratamiento inmunosupresor actual, que cursa la 9ª semana de gestación; con un cuadro clínico de 15 días de evolución de dolor torácico, fiebre y disnea. Se le indica tratamiento con antibióticos e inmunosupresores. Se detecta por ecocardiograma doppler un engrosamiento de válvula mitral, con estenosis de la misma y dilatación severa de aurícula izquierda.

Hay varios puntos para analizar en esta paciente, como la actividad lúpica, el embarazo, la estenosis mitral, y sus interrelaciones.

Existen ciertos datos que sugieren actividad del LES, como por ejemplo, la fiebre, el eritema post exposición solar, anemia, linfopenia, eritrosedimentación acelerada, derrame pleural bilateral, factor antinúcleo (FAN) positivo, a títulos altos.

Ahora bien, la fiebre puede presentarse también en caso de infecciones. Siempre representa un desafío diagnóstico el paciente lúpico con fiebre, ya que actividad lúpica e infecciones son los diagnósticos frecuentemente planteados, y a su vez requieren de tratamientos claramente distintos. Frecuentemente en la práctica diaria, se ofrecen ambos tratamientos por la dificultad de establecer el diagnóstico diferencial. En este caso, la ausencia de consolidación en la radiografía de tórax y la respuesta clínica muy rápida van a favor de actividad lúpica como causa.

Otro punto a analizar es la anemia. El embarazo puede cursar con anemia por hemodilución, pero es poco probable que este sea el mecanismo implicado en nuestra paciente ya que suele ocurrir en etapas más avanzadas del embarazo.

Con respecto a la velocidad de eritrosedimentación (VES) es una determinación sensible y poco específica tanto para infección como para actividad lúpica. En cambio, los valores de la proteína C reactiva (PCR) no aumentan significativamente en la activiad lúpica, por lo que el valor hallado en esta paciente inclinaría el diagnóstico en el sentido de la  infección.

En lo que respecta al derrame pleural bilateral, en el contexto de nuestra paciente y sí se tratara de un exudado con FAN a títulos elevados y complemento disminuido, sería considerado un criterio más a favor de reactivación lúpica.

Un interrogante que surge es cuál o cuáles fueron los factores que pudieron reactivar su enfermedad de base. Son bien conocidos que tanto la exposición solar, el estrés, los procedimientos quirúrgicos y el embarazo pueden desencadenar una reactivación lúpica. En cualquier etapa de embarazo puede reactivarse el LES.

Estenosis mitral

La estenosis mitral es debida al engrosamiento e inmovilización de esta válvula resultando en una obstrucción al flujo sanguíneo que provoca un incremento en la presión de la aurícula izquierda.

Etiología: en la mayoría de los pacientes se debe a fiebre reumática, sin embargo sólo el 50 al 70% reconocen una historia de fiebre reumática. Otras causas pueden ser malformaciones congénitas, LES, fibrosis endomiocárdica, artritis reumatoidea (AR), endocarditis infecciosa, calcificación anular mitral, terapia con metirsegide.

Síntomas: cuando la estenosis mitral se torna sintomática, la disnea es la manifestación más frecuente (70 %), debido a una disminución de la compliance pulmonar y a la caída de la capacidad vital por congestión vascular y edema intersticial. La disnea inicialmente aparece con alguna condición que cause un incremento en el flujo sanguíneo a través de la válvula mitral o que disminuya el tiempo para que ese flujo sanguíneo se produzca. Estas condiciones incluyen: estrés, fiebre, esfuerzo físico, infecciones pulmonares, fibrilación auricular (FA), relaciones sexuales y embarazo. Con el tiempo y con el aumento de la estenosis la disnea puede aparecer con pequeños esfuerzos e incluso ortopnea. Puede presentar con menor frecuencia: hemoptisis, dolor torácico, falla cardíaca derecha. El tromboembolismo o la endocarditis infecciosa pueden ser la primera manifestación del compromiso valvular. En pacientes sintomáticos el pronóstico empeora dramáticamente, se ha estipulado que la progresión de síntomas moderados a severos lleva de 7 a 9 años. Un predictor de mal pronóstico es la presencia de FA y la progresión a hipertensión pulmonar severa.

Complicaciones: fibrilación auricular crónica o paroxística, tromboembolias sistémicas y endocarditis infecciosa (EI). Así, los pacientes con estenosis mitral presentan un riesgo moderado de EI y requieren de antibióticos profilácticos en caso de procedimientos gastrointestinales y genitourinarios.

Causas de muerte:

·          Falla cardíaca (edema agudo de pulmón): 60%

·          Eventos tromboembólicos: 40%

·          Endocarditis infecciosa: 5 a 8%

Valvulopatías en pacientes con LES

La enfermedad valvular en el LES es la forma más prevalente y clínicamente importante de compromiso cardíaco en pacientes con lupus. Es muy conocido el compromiso endocárdico y generalmente la válvula que más frecuentemente se compromete es la mitral.

Lo más común de observar es:

·          Engrosamiento valvular (52%): debido inicialmente a valvulitis seguido de cicatrización con fibrosis y engrosamiento. Es la más frecuente y  se observa tanto en la válvula mitral como en la aórtica.

·          Vegetaciones (34  a 43%)

·          Regurgitación (28%)

·          Estenosis (3 a 4% )

En pacientes con LES se ha visto que la enfermedad valvular no se asocia temporalmente con la actividad o severidad lúpica, ni con la terapia o la duración del LES o la edad de los pacientes.

En el contexto de una paciente con fiebre y estenosis mitral, uno está obligado a descartar una endocarditis infecciosa, si bien en nuestra paciente este diagnóstico queda alejado por los hemocultivos negativos y la ausencia de hallazgos característicos en el ecocardiograma.

Valvulopatías en paciente con LES y síndrome antifosfolípidos (SAF)

El SAF se define por la presencia de trombosis arterial y/o venosa recurrente, pérdidas fetales, trombocitopenia acompañado de un incremento de los niveles de anticuerpos antifosfolipidos en plasma. El espectro de manifestaciones clínicas es muy variado; y siempre debe tenerse en cuenta en pacientes con LES.

La presencia de anticuerpos antifosfolipidos se ha asociado con vegetaciones en válvula mitral y aórtica, engrosamiento y disfunción valvular, y regurgitación aórtica o mitral. La probabilidad de desarrollar valvulopatía parecería estar incrementada por los elevados niveles de anticuerpos. Se pueden diferenciar dos patrones morfológicos ecocardiográficos: las masas valvulares o vegetaciones (endocarditis de Libman-Sacks) y el engrosamiento valvular; que a su vez pueden estar combinados. La anormalidad funcional predominante es la regurgitación mientras que la estenosis es más rara. La válvula mitral es la más frecuentemente afectada, seguida por la aórtica.

En conclusión, estimo que si bien la valvulopatía de esta paciente puede ser secundaria a un SAF en el contexto de un LES, no contamos con datos clínicos o analíticos que avalen dicho diagnóstico. Está descripta una fuerte asociación entre LES y valvulopatías, pero determinar la etiología de la estenosis no es relevante en este momento desde una perspectiva operativa.

Valvulopatías y embarazo

El embarazo se asocia con un incremento del 30 al 50% del volumen sanguíneo y un correspondiente incremento en el gasto cardíaco, que comienzan en el primer trimestre y aumentan hacia las 20-24 semanas de gestación. Concomitantemente la frecuencia cardiaca también aumenta y hay una disminución de la resistencia vascular sistémica con la disminución de la presión sanguínea.

Durante el parto se incrementa el gasto cardíaco junto con la presión debido a las contracciones uterinas. Inmediatamente luego del parto, debido a la descompresión de la vena cava hay retorno de la sangre a la circulación sistémica. Las adaptaciones cardiovasculares asociadas al embarazo regresan aproximadamente a las 6 semanas luego del parto.  

Riesgos maternos

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y eventualmente muerte.

La morbilidad dependerá de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA). Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica); los cortocircuitos de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad).

Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y el parto, ya que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación útero placentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el período expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el tercer período clave corresponde al puerperio temprano, porque una vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado existe un aumento de la resistencia vascular sistémica y un rápido flujo de sangre desde la circulación útero placentaria. En este período pueden ocurrir también episodios de hipovolemia secundarios a sangrado genital de cuantía suprafisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canal blando).

Estenosis mitral y embarazo

La estenosis mitral es la valvulopatía más frecuente de ver durante el embarazo. Puede asociarse a congestión pulmonar, edemas, arritmias. La mortalidad en mujeres embarazadas con síntomas mínimos es menor del 1 %. Predictores de mal pronóstico son la reducción del área de la válvula mitral (menos de 1,5 cm2) y una clase funcional anormal previo al embarazo. La mortalidad fetal se incrementa cuando la madre posee una capacidad funcional baja (30% mortalidad cuando la madre tiene clase funcional IV)

Tratamiento: para pacientes con síntomas leves a moderados el tratamiento incluye diuréticos, dieta hiposódica, reducción de la actividad física. Los betabloqueantes atenúan el incremento de la tasa cardíaca y prolongan el período de lleno diastólico lo cual mejora los síntomas.

El desarrollo de fibrilación auricular requiere un pronto tratamiento incluyendo cardioversíon, betabloqueantes y digoxina. Si fuera necesario usar antiarrítmicos, procainamida o quinidina serían las drogas de elección.

Los pacientes con síntomas severos (clase III o IV)  o con área valvular menor a 1 cm2 a quienes se les practicó valvuloplastia por balón o cirugía valvular toleraron el embarazo con pocas complicaciones. En pacientes que presentaron síntomas severos durante el embarazo, una valvuloplastia percutánea por balón realizada en el segundo trimestre ha sido asociada con partos normales y excelentes resultados en la sobrevida fetal.

Predictores de eventos cardíacos:

·          Pobre clase funcional (NYHA mayor de II) o cianosis

·          Evento cardiovascular previo (falla cardíaca, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular) o arritmia.

·          Obstrucción cardíaca (área mitral menor a 2 cm2, área aórtica menor a 1,5cm2)

·          Fracción de eyección menor al 40%

Embarazo y LES

Efecto del embarazo sobre LES: las exacerbaciones que se pueden presentar no afectan el pronóstico a largo plazo de la enfermedad.

Efecto del LES sobre el embarazo: el pronóstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con frecuencia:

1)       Mayor riesgo de abortos: la incidencia de abortos llega al 40%. El riesgo no guarda relación con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolipidos. Además de abortos y muertes fetales en el segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombóticas venosas y arteriales.

2)       Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión y compromiso renal. La aparición de hipertensión (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la función renal en una paciente con nefritis lúpica preexistente puede deberse a una reactivación del LES o a una preeclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lúpica extrarrenal y laboratorio sugerente de actividad lúpica ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.

3)       Lupus eritematoso neonatal: es un síndrome raro que ocurre exclusivamente en recién nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente, o ambas.

Consideraciones durante el embarazo y parto: si bien un número significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, éstas en general no son serias. La vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en búsqueda de exacerbaciones lúpicas durante y después del embarazo. Los indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son: los niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, la hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), el sedimento urinario activo y hallazgos como artritis, eritema, úlceras mucosas y adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas. De ser necesario, la única droga citotóxica aprobada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término.

A remarcar:

·          La fertilidad en la mujer con LES está conservada salvo en enfermedad activa, especialmente con daño renal.

·          El embarazo no influye sobre el curso natural del LES o sobre la función renal.

·          Las exacerbaciones son más frecuentes durante el puerperio, la mayor parte se presentan al término de un mes del parto. En el posparto inmediato ocurren entre el 24 y 38%.

·          Los partos prematuros ocurren más frecuente en pacientes con LES activo.

·          El aborto recurrente está estrechamente relacionado con el SAF y puede producirse en cualquier período del embarazo.

·          La trombocitopenia se halla asociada con muerte fetal en la primera mitad del embarazo a causa de su relación con el SAF.

·          Las pacientes deben realizar un control clínico obstétrico periódico que debe incluir examen físico y estudios inmunológicos y serologicos seriados.

·          La frecuencia de activación de la enfermedad varía con el estado previo de la enfermedad en el momento de la concepción. Es del 7 al 33% en mujeres que estaban en remisión por al menos 6 meses, y del 61 al 67% en aquellas que presentaban enfermedad activa en dicho momento.

Creo que esta paciente presenta un lupus en actividad y una estenosis mitral severa por lo que debería continuar tratándose con prednisona a dosis inmunosupresoras. Además trataría su estenosis mitral médicamente con diuréticos y betabloqueantes si fuera necesario disminuir la sintomatología. Como se encuentra en una etapa temprana de la gestación y teniendo en cuenta su historia obstétrica realizaría controles periódicos clínicos e inmunológicos a cargo de un equipo multidisciplinario con el fin de detectar en forma temprana las posibles complicaciones, fundamentalmente la toxemia gravídica, así como asegurar la vitalidad del feto.

De presentarse algún evento que puede poner en riesgo la vida de la madre con un feto no viable debería abrirse un debate entre el  equipo de salud y la paciente de la conducta a seguir respetando siempre la decisión por ella tomada

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