Presentación del caso clínico
Dra. Lucina Marazzi

 

Datos personales:
Paciente de sexo femenino de 88 años de edad.

Fecha de ingreso:
16/11/04

Motivo de consulta:
Dolor abdominal y Fiebre


Enfermedad actual:
• Comienza hace 15 días con fiebre en número de 1 a 2 episodios diarios de 38 - 39 Cº, que cedía con antitérmicos.
• Del mismo tiempo de evolución, refiere decaimiento generalizado y tos húmeda no productiva.
• En base a hallazgos semiológicos y en la Rx de tórax, se efectuó un diagnóstico de neumonía aguda y se administró tratamiento antibiótico
• Posteriormente se constata piuria administrándose ante la sospecha de infección urinaria, norfloxacina por 5 días.
• Una semana previa al ingreso comienza con dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo, de tipo continuo, progresivo, de intensidad 8/10 que cedía con el decúbito dorsal y flexión de ambos miembros inferiores y se exacerbaba con el decúbito.
• Por dicho cuadro consulta al servicio de emergencias donde se comienza tratamiento con ampicilina IM por 5 días.
• Al momento del ingreso se constata dentro de las determinaciones de laboratorio plaquetopenia (77000/ mm3) decidiéndose su internación para diagnóstico y control evolutivo.


Antecedentes:

• Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 5 mg/día.
• Enfermedad de Chagas diagnosticada hace 30 años.
• Anexohisterectomía.
• Colecistectomía.


Examen físico al momento de Ingreso:

Signos vitales:
• Presión arterial: 130/80 mm Hg.
• Frecuencia cardiaca: 72 latidos/minuto
• Frecuencia respiratoria: 16 ciclos/minuto
• Temperatura: 37 °C

• Lúcida, impresiona moderadamente enferma .
• Mucosas húmedas.
• Soplo sistólico 3 / 6 área aórtica que irradia a cuello y soplo sistólico mitral 3/6 que irradia a axila de tipo piante.
• Abdomen levemente globuloso, blando, depresible e indoloro. Esplenomegalía a 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
 

Análisis de laboratorio:

Orina completa:
• pH 5
• Densidad 1020
• Proteínas (-)
• Hemoglobina (-)
• Hematíes aislados
• Leucocitos regular
• Células escasas
• Gérmenes (+)

Laboratorio Inmunológico:
• Látex AR 1 / 80
• Anticuerpos totales antitoxoplasma Gondii (no reactivo)


Laboratorio:
 

Exámenes Complementarios:

Rx. de tórax:
• Arco aórtico prominente.
• Aorta elongada

Rx de abdomen:
• Normal

Electrocardiograma:
• Ritmo regular.
• Frecuencia cardiaca: 80 latidos /min.
• PR: 0,2“ QRS: 0,1”
• Bloqueo de rama izquierda.

Ecografía abdominal:
• Hígado con imagen redondeada anecoica de aspecto líquido en proyección de lóbulo derecho de 12,6 mm.
• Esplenomegalia leve homogénea con diámetro máximo de 153 mm.

Ecocardigrama transtorácico:
• Hipertrofia concéntrica moderada a severa.
• Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
• Calcificación moderada del anillo mitral.
• Válvula Aórtica engrosada calcificada con apertura disminuida.
• Se descartan vegetaciones.

Urocultivo:
• Negativo.

Hemocultivo:
• Negativo.

TAC abdominal (Ver imágenes):
• Múltiples imágenes hipodensas a nivel esplénico de diferentes tamaños (la mayor en polo superior), de aspecto triangular que por sus características se plantean infartos vs. componente infeccioso sobreagregado.
• Esplenomegalia con aumento de la circulación a nivel del territorio esplénico.
• Lesiones hipodensas redondeadas a nivel hepático (segmento I y VI) subcapsulares con refuerzo periférico.

Evolución:
• Durante la internación, presentó dos registros febriles que cedieron con antitérmicos.
• El día 21/11 presentó probable episodio de melena sin repercusión hemodinámica objetivable.
• Se constata leucopenia leve y descenso progresivo del recuento de plaquetas.

Pendiente:
• Proteinograma por Electroforesis.
• Resultados de Hemocultivos.
• Serología para Brucelosis.
• Serología para Chagas.
• Ecocardiograma transesofágico.