Presentación del
caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Motivo de consulta:
Síndrome febril prolongado.
Enfermedad actual:
Paciente con serología positiva para VIH y
VHC que consulta por cuadro de 8 meses de evolución de
registros febriles (entre 38° y 40° C). Refiere
presentar un registro febril diario cada 3 días, que
ceden con métodos antitérmicos físicos.
Del mismo tiempo pérdida de peso de 8 kilos en 8 meses,
con apetito conservado, acompañado de astenia.
Antecedentes:
·
Homosexual (pasivo).
·
Accidente cerbrovascular isquémico (1990) presentando
como secuela parálisis facial central izquierda.
·
Recambio valvular mitral con colocación de válvula
protésica metálica (1990), por valvulopatía.
·
Rinoplastia (hace 20 años).
·
Amigdalectomía a los 8 años de edad.
·
Colecistectomía por litiasis múltiples (1986).
·
Fibrilación auricular crónica diagnosticada en 1990,
tratada con acenocumarol (1mg 3 veces a la semana) y con
digoxina 0,25 mg 2 veces a la semana.
·
Serología para VIH positiva diagnosticado en 1997 en
tratamiento con efavirenz, zidovudina y lamivudina desde
el momento del diagnóstico.
·
Carga viral indetectable, recuento de linfocitos CD
4: 611/mm3 (17/04/2006).
·
Hepatitis crónica por virus C diagnosticada en junio del
2005. Inició tratamiento con interferón y ribavirina en
agosto del 2005. Tras 3-4 días de su administración debe
suspender por presentar efectos adversos (fiebre y
convulsiones).
·
Tratamiento con oxcarbamacepina y memantine.
·
Extabaquista de 60 cigarrillos por día por 27 años.
Abandonó en 1986.
·
Refiere haber realizado múltiples viajes al extranjero:
o
1981: Europa y Brasil.
o
1992, 93; 94, 96 y 97: Brasil.
·
Internación en otro nosocomio el 07/09/05 por cuadro de
4 días de evolución con desorientación temporoespacial,
conductas inapropiadas, somnolencia y debilidad en
hemicuerpo izquierdo. Se constata hemiparesia izquierda
4/5. Se toman hemocultivos y urocultivo (que resultaron
negativos) y se inicia tratamiento empírico con
cefalotina EV por antecedente de urocultivo positivo
para Estafilococo aureus meticilino sensible (agosto
2005). Durante esta internación presentó registros
febriles alternando con registros afebriles. El
10/09/2005 presenta episodio de alteración del sensorio
con relajación de esfínteres, de 2 minutos de duración
con recuperación espontánea. Se interpreta como
convulsiones y se inicia tratamiento con
difenilhidantoína.. El 1709/05 es dado de alta con
indicación de difenilhidantoína vía oral.
08/09/05
Ecocardiograma transesofágico-doppler:
Dilatación de leve a moderada de aurícula izquierdo.
Dilatación moderada de aurícula derecha. Ventrículos y
función sistólica del ventrículo izquierdo normales.
Válvula aórtica: trivalvar, con signos de fibrosis
(esclerosis valvular aórtica leve). Insuficiencia
aórtica leve con jet central.
Prótesis
valvular mecánica univalvular en posición mitral
normofuncionante. Jet central de regurgitación protésica
de grado leve y 2 jet periféricos de grado mínimo.
Calcificaciones a nivel de la aorta torácica
descendente.
Ecografía abdominal:
signos de hepatopatía crónica con ecos gruesos.
Lóbulo derecho de 9,6 cm. Esplenomegalia de 13 cm.
Colecistectomizado.
TAC
de cráneo con contraste:
Área de
encefalomalacia perisilviana del lado derecho.
Contracción del ventrículo homolateral hacia el área de
necrosis. Megacisterna magna.
13/09/05
TAC
de cráneo con contraste:
Lesión
secuelar a infarto isquémico ganglio basal externo
derecho.
Electroencéfalograma:
Desprovisto de signos lesionales, focales y/o comisiales.
Punción lumbar:
líquido cefalorraquídeo (LCR) de características normales. Tinta china y latex para
Criptococo negativa.
18/09/05
Ecocardiograma transesofágico-doppler:
Dilatación de leve a moderada de aurícula izquierda.
Dilatación moderada de aurícula derecha. Ventrículos y
función sistólica del ventrículo izquierdo normales.
Válvula aórtica: signos de fibrosis (esclerosis valvular
aórtica leve).
Signos indirectos de insuficiencia valvular aórtica.
Insuficiencia
aórtica
leve. Prótesis valvular mecánica univalvular em
posición mitral normofuncionante. Insuficiencia
protésica mitral leve. Insuficiencia tricuspídea leve.
Presión sistólica de la arteria pulmonar de 28 mmHg.
Gradiente transprotésico mitral medio: 5 mmHg.
Internación otro nosocomio el 12/04/06:
Por cuadro confusional sin foco neurológico sensitivo ni motor que por
buena evolución clínica requirió de corto periodo de
internación.
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
· Presión arterial: 120/70 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 74 latidos/minutos. Ritmo
irregular.
· Frecuencia respiratoria: 22 ciclos/minutos.
· Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas; escleras
ictéricas; adenopatías cervicales blandas y móviles.
Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos;
clic de cierre valvular; ritmo irrregular.
Abdomen: blando, depresible e indoloro. Ruidos
hidroaéreos positivos. Distendido. Polo inferior de bazo
palpable.
Neurológico: paresia facio-braquio-crural izquierda 4/5.
Miembros: dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de
reloj.
Examen proctológico: próstata aumentada de tamaño.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
Determinación |
07/09/05 |
14/04/05 |
INGRESO
24/05/06 |
Hematocrito (%) |
32 |
30 |
34 |
Hemoglobina (g/dl) |
11,4 |
10,6 |
|
Glóbulos rojos (/mm3) |
|
|
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
5800 |
3500 |
4400 |
En cayados (%) |
|
|
|
Segmentados (%) |
53 |
52 |
50 |
Eosinófilos (%) |
3 |
2 |
4 |
Basófilos (%) |
1 |
1 |
|
Linfocitos (%) |
32 |
40 |
32 |
Monocitos (%) |
10 |
5 |
14 |
Mielocitos (%) |
|
|
|
Metamielocitos (%) |
|
|
|
Plaquetas (mm3) |
73000 |
101000 |
100000 |
Glicemia (mg/dl) |
100 |
108 |
180 |
Uremia (mg/dl) |
52 |
25 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
0,9 |
0,8 |
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1°
hora) |
70 |
72 |
|
Natremia (mEq/l) |
136 |
135 |
138 |
Potasemia (mEq/l) |
3,8 |
4,5 |
4,61 |
Calcemia (mg/dl) |
|
8,4 |
|
ASAT (UI/ L) |
232 |
127 |
104 |
ALAT (UI/ L) |
80 |
52 |
51 |
GGT (UI/ L) |
123 |
164 |
108 |
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
132 |
504 |
352 |
Colinesterasa (UI/ L) |
|
2011 |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
2,89 |
5 |
4,76 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
1,35 |
2,5 |
2,25 |
Proteínas totales (g/dl) |
|
7 |
|
Albúmina (g/dl) |
|
2 |
2,9 |
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
1785 |
2122 |
1777 |
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
1630 |
|
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
17 |
35 |
|
KPTT (Segundos) |
37 |
57 |
|
Serología:
· Serología para Chagas (Elisa y HAI): No
reactiva.
· VDRL: Reactiva en 1/dils.
· Factor reumatoideo: Reactivo 1/80 (latex).
· Huddlesson: No reactivo.
· Ac anti toxoplasma Gondii (HAI): Reactivo
1/128.
Evolución:
Durante la internación permanece vigil,
lúcido y orientado globalmente. Presenta buen estado
general. Continúa con un registro febril cada 3 días.
Pendientes:
· Serología VHB.
· Hemocultivos.
· Urocultivos.
· Ecocardiograma transesofágico.
· Biopsia de médula ósea.
· Toma de urocultivo tras realizar masaje
prostático |