Discusión del caso clínico

Dr. Juan Carlos Ronco

Discutiremos un paciente que presenta serología positiva para HIV con CD4 > a 500 quien es portador de una hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C., quien además presenta una válvula protésica metálica.

Creo que en el paciente no podemos hablar de fiebre de origen desconocida ya que es portador de dos entidades (HIV y HCV) que por si misma justificarían el cuadro febril, por lo que creo más indicado hablar de fiebre prolongada. Como no existe una definición de fiebre prolongada para sistematizar el estudio del paciente lo haré a utilizando el concepto de fiebre de origen desconocida.

Fiebre De Origen Desconocido en paciente con infección por HIV

Definición

• Fiebre > 38.3ºC durante al menos cuatro semanas previas a la internación

• Fracaso en concretar un diagnóstico

• La fiebre no se presenta durante una internación por otro motivo

• El paciente no se encuentra neutropénico es decir tiene mas de 500  neutrofilos por mm3

La lista de enfermedades que pueden ser causa de fiebre de origen desconocido (FOD) en el paciente HIV es larga pero debe conocerse que en  un alto porcentaje de los casos (86% aproximadamente) podemos llegar al diagnostico. En el 80% de los pacientes corresponde a patología infecciosa y que es común la existencia de dos entidades asociadas. Es importante conocer la epidemiología local por la prevalencia de las enfermedades endémicas. En la mayoría de las series la tuberculosis figura como la principal causa que junto con las micobacterias atípicas y la leishmaniasis comprenden el 68% de las causas. En nuestro medio la leishmaniasis es poco frecuente y aumenta la incidencia de histoplasmosis.

Nuestro paciente  presenta un valor de CD4 de > 500 /mm3 con carga viral indetectable por lo que debe considerarse un paciente inmunocompetente.

En el paciente inmunocompetente las causas de FOD pueden agruparse en cuatro categorías principales:

•    Infecciones 30-40%

•    Neoplasias 20-30%

•    Colagenopatías 10-15%

•    Drogas

Dentro de las infecciones todas las series citan a la tuberculosis como la principal causa otras son los abscesos intra-abdominales que se descartan por no ser evidentes en la TAC de nuestro paciente.

Presenta una válvula protésica los que nos obliga a descartar la presencia de una endocarditis infecciosa.

Endocarditis Infecciosa en Válvula Protésica

Se dividen en tempranas o tardías según si el tiempo trascurrido desde la cirugía es menor o mayor a 2 meses. El riesgo de infección es mayor en este tiempo siendo los microorganismos generalmente Estafilococos coagulasa negativos (E. epidermidis) resistentes a la meticilina (entre un 84 a 87%). Luego de este período el riesgo cae hasta una tasa de 0.4 % a los 12 meses.  En la microbiología podemos encontrar Estafilococos aureus, Streptococos, Enterococo, Estafilococo coagulasa negativo y  más raramente Cocobacilos gran negativos (grupo HACEK).

El diagnóstico se realiza de acuerdo a los criterios de Duke. Cabe mencionar que los hemocultivos son positivos en más del 90 % de los casos. Si existe una fuerte sospecha y estos son negativos pueden solicitarse cultivos micológicos o avisar al laboratorio de la sospecha de gérmenes de lento crecimiento.

El ecocardiograma transesofagico (ETE) es de elección para el diagnóstico de endocarditis en válvula protésica y presenta una sensibilidad   82 a 96 % con un valor predictivo negativo 86 a 94 %. Nuestro paciente presenta múltiples hemocultivos negativos con dos ETE sin signos de endocarditis por lo que esta entidad no la creo probable.

El paciente es portador de serología positiva para el virus de la hepatitis C (HCV), presentando una hepatopatía crónica con reserva hepática disminuida y alteración del hepatograma por lo que creo importante mencionar la evolución natural de este virus.

Historia Natural del HCV

Es una enfermedad de curso silente que en el 60-80% de los infectados desarrollara una hepatitis crónica. En un 20-30% de los casos llevará a la cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. Esto puede manifestarse por la aparición de las complicaciones aunque en el laboratorio algunos datos pueden orientar el diagnóstico como son la elevación de la bilirrubina, la hipoalbuminemia, la trombocitopenia. Un estudio mostró que la elevación de la relación ASAT/ALAT > 1 presentaba una especificidad del 100% para cirrosis con una sensibilidad: 53% (valor predictivo positivo del 100% y negativo del 81%).

En los pacientes cirróticos con HCV positivo es común (47% de los casos) encontrar niveles moderadamente elevados de alfafetoproteína (AFP), entre 10 y 100 ng/ml, sin que esto sea indicativo de la existencia de un carcinoma hepatocelular (HCC).

Estos pacientes presentan un riesgo de descompensación del 3.9% por año y el riesgo de desarrollar HCC es de hasta el 3% anual.

Dentro de los factores que predisponen la evolución a cirrosis podemos mencionar aquellos factores propios del huésped, la edad mayor de 40 años, la ingesta concomitante de alcohol y factores relacionados con el virus como son el genotipo (genotipo 1), la infección por más de un genotipo.

En este tipo de pacientes es importante descartar una infección aguda por virus de la hepatitis B (HBV) ya que puede ser causa de descompensación y debe tenerse en cuenta que en los pacientes con cirrosis la serología puede ser negativa (para el antígeno de superficie) pudiendo estar presente en oportunidades los anticuerpos anti-core del virus.

Coinfección HIV/HCV

La coinfección de estos dos virus es un hallazgo común debido a que comparten la vía de trasmisión la mayorías de las series lo describen en un 30% de la población infectada que aumenta al 75% cuando sólo se tiene en cuenta a los adictos a drogas endo-venosas (ADEV).

La mayoría de las coinfecciones corresponden al genotipo 1 del virus

En nuestra ciudad  la asociación fue similar mostrando la siguiente distribución por subgrupos: 

• 66% en ADEV

• 33% en heterosexuales

• 4% en homosexuales

En diferentes trabajos se ha mostrado que la coinfección no produce un impacto desfavorable en el curso de la infección por HIV. Si fue descrito un aumento en el riesgo de hepatotoxicidad por tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART) que puede verse para todas las drogas en especial para la nevirapina y el  ritonavir. Algunos hallazgos clínicos y de laboratorio pueden predecir la aparición de toxicidad por HAART, estos son:

• Hepatotoxicidad por otros fármacos

• Relación ASAT/ALAT > 1.25

• Recuento de plaquetas < 90000/mm3

• Creatinina > 1.5 veces el valor normal

En cuanto a la historia natural del HCV en los pacientes coinfectados se ha visto que hay una más rápida progresión a cirrosis con un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad por falla hepática con un aumento de 6 veces del riesgo de sufrir una descompensación de las cuales la más frecuente es la ascitis seguido por el sangrado varicial, encefalopatía e ictericia. También se encuentra aumentado el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

Con respecto al HCC en el paciente HIV positivo se debe mencionar que este se presenta en pacientes con buen control de  su enfermedad, que suelen presentarse a edades más tempranas, así en algunos trabajos la edad media de presentación es de 42 años. Presenta un curso más agresivo predominando las formas infiltrantes o con compromiso extrahepático. Estos pacientes tienen una clara disminución de la sobrevida.

Debe tenerse en cuenta que el HCC es una causa de  fiebre prolongada sin foco aparente.

En el caso de nuestro paciente presenta una tomografía de abdomen que no muestra imágenes de lesión en el hígado y un valor de AFP normal. Una RMI de hígado nos permitiría una mejor definición del parénquima hepático y nos permitiría diferenciar entre nódulos de regeneración y HCC de pequeño tamaño. Debido a que el paciente presenta una válvula protésica metálica nos vemos imposibilitados de realizar este estudio. Con los datos que poseo no puedo descartar este diagnostico pero lo creo menos probable en nuestro caso.

Dentro de las infecciones, una entidad que debemos considerar es la prostatitis.

Prostatitis

Puede definirse como la inflamación o condición irritativa de la glándula prostática que clásicamente se divide en

• Prostatitis bacteriana aguda

• Prostatitis bacteriana crónica

• Prostatitis no bacteriana

• Prostatodinea

Sólo nos referiremos a las prostatitis agudas y crónicas

Prostatitis Aguda

Se produce por el ingreso al tejido prostático de microorganismos. La mayoría de las veces provenientes de la  uretra. En la mayorías de los casos las bacterias migran a través de los ductos prostáticos con reflujo de orina. Se caracteriza por simular cuadros de infección urinaria u obstrucción urinaria aguda.

Los traumatismos, la deshidratación y la abstinencia sexual han sido considerado factores predisponentes de este cuadro. Los gérmenes más comúnmente aislados son los bacilos gran negativos principalmente las enterobacterias. El diagnóstico debe hacerse por el cuadro clínico, el examen físico (tacto rectal). El examen de orina muestra piura y el urocultivo es positivo.

Estas pueden evolucionar a la forma crónica o el absceso prostático.

Prostatitis Crónicas

Debe sospecharse frente a infecciones urinarias a repetición. Es un cuadro subdiagnosticado.

El diagnostico se hace por un examen para leucocitos y bacterias posterior al masaje prostático.

Los gérmenes comúnmente hallados son los bacilos gran negativos y chlamydias

Absceso Prostático

Es una complicación poco común aunque a sido descripta más frecuentemente en los pacientes con serología positiva para HIV. El diagnostico se realiza con la ecografía transrectal o la TAC.

Translocación Bacteriana

Es un cuadro común en los pacientes cirróticos se caracteriza por el pasaje de bacterias desde la luz intestinal al mesenterio y otros tejidos, se documentan por la presencia de hemocultivos positivos o adenopatías mesentéricas.

En los últimos años se ha descrito que el pasaje de endotoxinas o ADN bacteriano produce la misma reacción en el sistema inmune y cambios hemodinámicas que el pasaje de bacterias. Esto justificaría la negatividad de los cultivos.

Se ha demostrado que la disminución de la flora endoluminal con antibióticos dirigidos contra enterobacterias administrados por vía oral reduce la incidencia de peritonitis bacterian espontánea (PBE) y

 disminuye los cuadros de encefalopatía.

Neoplasias

Dentro de  las neoplasias  las podemos dividir en hematológica o de tumores sólidos. En este segundo grupo deben considerarse como causas de fiebres prolongada y en orden decreciente de frecuencia los siguientes:  

•Carcinoma de células renales

•Tumores hepáticos primarios o secundarios

•Neoplasias pancreáticas

•Gástricas

•Tumores de colon

•Sarcomas óseos

En el caso de nuestro paciente el más importante a considerar es el HCC ya descripto. Dentro de las neoplasias hematológicas, que en este grupo son la causa más frecuente de fiebre prolongada, debe considerarse a los linfomas

Linfomas Hodgkin en paciente infectado por HIV

Se ha documentado un incremento en el riesgo de desarrollar esta enfermedad de 3 a 18 veces. Fue más común hallada en los ADEV y en los hombres que tienen sexo con hombres. Predomina el tipo celularidad mixta versus la variante escleronodular. Suelen ser muy sintomáticos, con síntomas B presentes al momento del diagnóstico, la enfermedad suele ser diseminada extranodal en un 75-90% delos casos con una afección de la medula ósea en casi la mitad de los pacientes (40-50%). La incidencia de esta enfermedad no disminuyó en la era HAART pero si la incidencia de los estadios III–IV.

Linfomas Hodgkin en pacientes infectados por HIV

Suelen presentarse en pacientes con < 100 CD4/ mm3 aunque en un 25% de los casos los pacientes presentaban carga viral indetectable. En el 70-90% son de alto grado (células grandes difusas B). En los pacientes con mejor estado inmunológico puede verse el tumor de Burkitt o tipo Burkitt. En 2/3 de los casos se presenta en forma sistémica con enfermedad extranodal. El compromiso gastrointestinal se encuentra en el 45% de los pacientes y MO, hígado y pulmón en un 20-30%.

Si bien el diagnostico de linfoma es atractivo en nuestro paciente ya que presenta además un valor de láctico dehidrogenasa (LDH) elevado creo que la falta de compromiso ganglionar y el no presentar síntomas B aleja el diagnostico igualmente la biopsia de medula ósea me ayudaría a descartarlo.

Drogas

La fiebre puede ser expresión de una reacción adversa en 3-5% de los casos. Los mecanismos de producción son varios siendo la hipersensibilidad el más frecuente. El rash y eosinofilia, sus dos  manifestaciones clínicas más típicas se ven sólo en el 25% de los casos. En los pacientes HIV la forma más común de expresión de alergia a fármacos es el rash siendo la fiebre  un hallazgo poco común.

Entre los fármacos que utilizaba nuestro paciente la carbamazepina y la difenilhidantoína han sido reportadas como productoras de fiebre de origen desconocido, la digoxina en menor medida ha sido descripta como productora de fiebre.

Conclusión

• Creo que el paciente presenta una hepatitis crónica en fase cirrótica

• Pue presenta cuadros febriles acompañados de encefalopatía secundario a bacteriemias

• La posible causa de las bacteriemia sería la translocación bacteriana o un foco infeccioso oculto (absceso prostático o prostatitis crónica)

Conducta

• Esperar resultado de PBMO y cultivos pendientes

• Si bien no he desarrollado la tuberculosis esta entidad no se puede descartar ya que como he dicho es la principal causa de fiebre prolongada por lo que realizaría hemocultivos para  BAAR

• Ecografía transrectal

• De no obtener rédito diagnostico propondría continuar con punción biopsia hepática

• Como ultimo realizaría tratamiento empírico antibiótico de amplio espectro cubriendo foco prostático y translocación bacteriana.

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