Presentación del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

Fecha de ingreso: 24 / 06 / 2006

Ocupación: Peón de mercado de concentración de frutas.

Domicilio: Zona rural de Arroyo Seco.

Motivo de consulta: Dolor abdominal, ictericia

Enfermedad actual:

Comienza 12 días previos a la consulta con dolor abdominal, localizado en hipocondrio derecho, de tipo cólico que progresa hasta hacerse continuo, de intensidad 7/10, y que irradia a tórax y región lumbar, acompañado de astenia generalizada, hiporexia no selectiva e ictericia.

Del mismo tiempo de evolución, refiere disnea a moderados esfuerzos, que progresa hasta hacerse a mínimos esfuerzos presentando ortopnea 48 hs previos al ingreso.

El día previo presenta exacerbación del dolor abdominal, de una intensidad de 9/10, y agrega cuatro episodios de vómitos alimenticios posprandiales, precedidos de náuseas y sensación febril, no constatada.

Antecedentes:

·          Antecedentes Cardiovasculares. Consulta a la guardia de nuestro hospital en mayo de este año por disnea de un mes de evolución cuya presentación varía de moderados a mínimos esfuerzos. Se realiza: electrocardiograma (ECG) constatándose aleteo auricular; Ecocardiograma bidimensional (15/05) que informa miocardiopatía dilatada, fracción de eyección 20%; análisis bioquímico: (14/05) tiempo de protrombina (TP) 20.8 seg., creatininemia: 1.48 mg/dl, bilirrubina total 1.66 mg/dl, TGO 117 UI/l, TGP 134 mg/dl, G-GT 165 mg/dl. Se indica el alta con aspirina 250 mg/d y atenolol 50 mg/día, que no cumple adecuadamente.

·          Hábitos: Etilismo hace 16 años, 100 g de alcohol / día; última intoxicación alcohólica aguda el 10/06/06. Niega tabaquismo y drogadicción.

·          Vacunación contra fiebre hemorrágica argentina (FHA).

Examen físico:

Paciente vigil, lúcido. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 140/80 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minutos.

·          Frecuencia respiratoria: 32 ciclos/minutos.

·          Temperatura: 36,5 °C.

Cabeza y cuello: escleras ictéricas; piezas dentarias faltantes.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin R3 ni R4, ni soplos.

Abdomen: plano, sin circulación colateral ni cicatrices. Hígado palpable a 2cm por debajo del borde costal. No palpo bazo. Defensa y dolor en hipocondrio derecho. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, sin soplos.

Neurológico: Flapping y rueda dentada negativos.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Ver tabla adjunta

Estado Acido – Base (FiO₂ 21 %):

25/06/06

pH: 7,47

pCO2: 31,4 mmHg

pO2: 126,8 mmHg.

Exceso de Base: -0,2 mmol/l.

Bicarbonato: 24,4l/l.

Porcentaje de saturación de oxígeno: 99 %.

26/06/06

pH: 7,45

pCO2: 38,2

pO2: 104,3

Exceso de base: 3,1

Bicarbonato: 26,3

Porcentaje de saturación: 98,3%

Orina completa:

Color: Ambar

pH: 6.

Densidad: 1030.

Proteínas: 3,5 g/l

Hematíes: aislados

Urobilinas: +

Leucocitos: regular cantidad.

Piocitos: no se observan.

Cilindros hialinos: 1-3 por campo.

Radiografía de tórax de frente (24/06):

Aumento de la silueta cardíaca. Campos pulmonares radiolúcidos. Fondos de saco costo-frénicos libres.

ECG (24/06): Aleteo auricular (Frecuencia cardíaca 150 por minuto).

Ecografía abdominal (25/06):

Hígado de forma y tamaño conservados, sin lesiones netas, ecos conservados. Sin evidencia de masa ocupante de espacio (MOE). Vía biliar y vesícula biliar normales. Páncreas normal. Bazo aumentado de tamaño. Ambos riñones de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad del parénquima. Sin ascitis.

Doppler: Eje esplenoportal permeable. Vena porta: 18 mm, flujo hepatópeto, velocidad disminuida en 13 cm/seg. Vena esplénica: 12 mm, flujo hepatópeto, velocidad conservada. Venas suprahepáticas: permeables con morfología de la onda doppler conservada. Arteria hepática: permeable con flujo y velocidad conservada. 

Ecocardiograma transtorácico (29/06):

Ventrículo izquierdo (VI) dilatado en forma moderado a severo. Hipoquinesia global. Función sistólica de VI (FSVI) deprimida en forma moderada. Fracción de eyección (FEy) 35-40%. Aurícula izquierda (AI) dilatada en forma severa. Cavidades derechas en el límite superior de lo normal. Válvula aórtica y mitral de apertura y morfología conservada. Pericardio sin derrame.

Evolución:

Al ingreso el cuadro se interpreta como probable hepatitis fulminante por lo que se decide su internación en unidad de terapia intensiva (UTI). Durante ésta, el paciente permanece estable. Presenta un importante descenso de las enzimas hepáticas y mejoría en los parámetros de función renal (ver tabla de laboratorio). Se comienza tratamiento con digoxina 0.25 mg/d, furosemida 40 mg/d, espironolactona 25 mg/d, carvedilol 6.25 mg/d y enalapril 5 mg/d.

Por buena evolución clínica, pasa a sala general el día 28/06/06, donde permanece asintomático, sin signos de insuficiencia cardíaca. Se realiza nuevo ecocardiograma bidimensional (29/06), que informa: VI dilatado en forma moderada; hipoquinesia global; FSVI deprimida en forma moderada; FEy 35-40%; AI dilatada en forma severa (50mm); cavidades derechas en el límite superior de lo normal; válvulas normales; pericardio sin derrame.  Actualmente permanece estable.

Estudios pendientes:

·          Serología para: HIV, VHB, VHC, Leptospira, Chagas.

·          Hemocultivo.