Presentación del
caso clínico
Dra. María Victoria Ferretti
Fecha de ingreso:
27 de agosto de 2006
Motivo de consulta:
debilidad de ambos miembros inferiores
Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos al ingreso, posterior a
traumatismo en el miembro inferior izquierdo, con
debilidad de ambos miembros inferiores, progresiva, que
la llevan al reposo en cama hasta el momento del
ingreso.
Ingresa a nuestro Hospital traída por sus familiares,
quienes refieren haberla encontrado bradipsíquica,
hiporreactiva, y con coloración amarillenta de piel y
mucosas. Se decide su internación para estudio.
Antecedentes personales:
·
Hipertensión Arterial (HTA), diagnosticada hace 20 años.
·
Diabetes Mellitas (DBT) tipo II, diagnosticada hace 10 años.
·
Cardiopatía isquémica (se desconoce tiempo de evolución).
Refiere cirugía de revascularización miocárdica (CRM)
hace 3 años, y la colocación de stent carotídeo derecho.
·
Ex tabaquista de 20 paquetes/año.
·
Medicación que realiza: digoxina 0,25 mg/día, y bromazepam 3
mg/día, enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 10mg/día.
·
Internación previa hace 2 meses por úlcera de miembro
inferior derecho e hiperglicemia.
Examen físico:
·
Impresión general:
vigil, orientada en persona, parcialmente en tiempo y
espacio. Bradipsíquica.
Peso: 104 Kg Talla : 1.60 mts. Índice de Masa Corporal :
40,6 Kg/m2
·
Cabeza y cuello: Escleras levemente ictéricas. Piezas
dentarias incompletas. Ingurgitación yugular 4/6, con
colapso inspiratorio parcial.
·
Signos vitales:
Presión arterial: 100/70 mm/Hg
Temperatura: 36,5 °C
Frecuencia cardíaca: 64 latidos/minuto.
Frecuencia
respiratoria: 20 ciclos/minuto.
·
Tórax: Se observa a nivel mamario lesión exulcerativa,
de base eritematosa, límites netos, sin signos de
flogosis, a nivel del cuadrante superior interno de la
mama derecha.
·
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. MV disminuido en ambas bases,
con aislados rales crepitantes a dicho nivel.
·
Neurológico: bradipsiquia. Debilidad de las cinturas
escapulares, reflejos de miembros superiores
conservados. Paraparesia 2/5 arreflexia aquileana y
patelar bilateral. Sin alteraciones sensitivas. Sin
signos de encefalopatía ni meníngeos.
·
Miembros: Úlcera en cara interna de pantorrilla derecha,
de 3cm x 3cm, de bordes netos, fondo limpio, que llega
hasta músculo y se extiende hacia tejido celular
subcutáneo, sin signos de flogosis. Excoriaciones de
límites netos a nivel de rodilla derecha y de maléolo
interno izquierdo, cubiertas por costras, sin signos de
flogosis. Edemas blandos ++ en miembros inferiores,
superiores y pared abdominal.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
|
27/08 |
28/08 |
29/08 |
30/08 |
31/08 |
Hematocrito % |
51 |
|
50,8 |
51,8 |
50,8 |
Hemoglobina g/dl |
17,1 |
|
16,8 |
16,9 |
16,8 |
Leucocitos / mm3 |
9900 |
|
9440 |
12020 |
12060 |
Plaquetas / mm3 |
135000 |
|
44000 |
108000 |
92000 |
Velocidad de eritrosedimentación mm/1º hora |
|
|
4 |
|
|
Glicemia mg/dl |
158 |
153 |
157 |
75 |
51 |
Uremia mg/dl |
102 |
105 |
129 |
129 |
131 |
Creatininemia mg/dl |
2 |
2,34 |
2,81 |
2,75 |
2,64 |
Albuminemia g/dl |
3,1 |
|
|
|
|
Colinesterasa |
2649 |
2313 |
|
2380 |
1995 |
Bilirrubinemia mg/dl |
5,18 |
5,13 |
|
|
8,86 |
Bilirrubinemia directa (mg/dl) |
|
|
|
|
4,56 |
Bilirrubinemia indirecta (mg/dl) |
|
|
|
|
4,30 |
TGO UI/l |
46 |
50 |
|
|
|
TGP UI/l |
26 |
27 |
|
|
|
G-GT UI/l |
|
193 |
|
190 |
|
LDH UI/l |
1380 |
1308 |
|
|
|
Natremia mEq/l |
135 |
133 |
138 |
136 |
138 |
Potasemia mEq/l |
5,2 |
4,62 |
4,8 |
4,3 |
4,15 |
Tiempo de Protrombina seg |
17,5 |
|
|
20,9 |
|
Tasa de Protrombina |
57 |
|
|
|
|
KPTT segundos |
27 |
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
ESTADO ACIDO-BASE (EAB) |
21% |
3lt 02 |
|
|
|
pH |
7,47 |
7,47 |
|
|
|
pCO2 mmHg |
26,6 |
27,9 |
|
|
|
pO2 mmHg |
61,6 |
86,1 |
|
|
|
Exceso de bases mmol/l |
-2,4 |
-1,7 |
|
|
|
Bicarbonato estándar
mmol/l |
22,3 |
22,9 |
|
|
|
Bicarbonato real
mmol/l |
19,3 |
20,2 |
|
|
|
% Saturación de Oxígeno |
92,9 |
97,2 |
|
|
|
Orina completa (27/08):
·
Color: caoba
·
Aspecto:
opalescente
·
pH: 6
·
Densidad: 1030
·
Proteínas: 0,54 g/l
·
Hemoglobina ++
·
Hematíes: +++
·
Leucocitos: ++
·
Células epiteliales: +++
·
Piocitos: +
·
Gérmenes: ++++
·
Urea urinaria: 770 mg/dl
·
Creatininuria: 174,2 mg/dl
·
Sódio urinario: 23 mEq/lt
·
Potasio urinario: 47,9 mEq/lt
·
Excreción fraccional de sodio: < 1%
Frotis de sangre periférica (01/09/2006)
·
Microhematocrito: 52%
·
Leucocitos: 7.000/mm3 (Neutrófilos segmentados 84%;
Eosinófilos 2%; Linfócitos 12%)
·
Plaquetas 200.000/mm3
Líquido cefalorraquideo (31/08):
Presión de apertura 12 cm. de agua, glucorraquia 0.88
g/l (glucemia 74 mg/dl), proteinorraquia 0.44 g/l,
reacción de pandy (-), elementos 4/mm3
Electrocardiograma:
27/08: Ritmo de fibrilación auricular, frecuencia
cardíaca: 60 x’, QRS 0.08 seg, AQRS + 70º, q de V1 a V4,
complejos de bajo voltaje generalizados, Extrasístoles
ventriculares aisladas.
2/09:
Similar al previo, salvo que presenta un AQRS de + 135º
Estudios Serológicos (28/08/06)
·
VIH: no reactivo
·
Ac
anti T. cruzi (HAI – ELISA): no reactivo
Estudios por imágenes
1.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico
aumentado. Redistribución de flujo.
2.
Ecografía abdominal: normal.
3.
TAC de cráneo: No se observaron signos de lesión
vascular actual, ni lesiones intra o extra axiales.
4.
RMI de columna vertebral lumbosacra: normal.
5.
Ecocardiograma bidimensional: dilatación severa
de las cuatro cavidades, hipertrofia de ventrículo
izquierda severa, fracción de eyección 25 %
Electromiografía de miembros inferiores:
polineuropatía bilateral con patrón axonal
Evolución:
Al ingreso se toman urocultivo y hemocultivos,
e inicia tratamiento con ciprofloxacina ajustada a la
función renal. Durante su internación permanece estable
desde el punto de vista neurológico, y presenta
empeoramiento de los parámetros analíticos de función
renal, hepática, y de coagulación.
El quinto día de internación presenta disminución del
volumen urinario con respuesta escasa al tratamiento con
120 mg/día de furosemida. Se realiza un acceso yugular
derecho constatándose una presión venosa central (PVC)
de 15 cm H2O. Se constata hipoventilación y rales
crepitantes en base pulmonar izquierda por lo que se
decide rotar el plan antibiótico a piperacilina/tazobactam.
El sexto día presenta oligoanuria, sin respuesta a altas
dosis de fursemida. Pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI)
e inicia tratamiento dialítico.
Pendiente:
1.
TAC de tórax, abdomen y pelvis
2.
Cultivos bacteriológicos
3.
Biopsia de lesiones cutáneas |
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