Presentación del caso clínico

Dra. Evelin Cera

Motivo de consulta (05/10/06): Esputo hemoptoico.

Enfermedad actual:

Comienza 4 meses previos a la consulta con episodios diarios de esputo hemoptoico de escasa cuantía no precedidos de tos. Refiere del mismo tiempo de evolución pérdida de peso de 5 kilos y disnea a moderados esfuerzos que empeora con el decúbito dorsal y progresa en la última semana hasta aparecer ante leves esfuerzos.

Agrega hace 15 días escalofríos y registros de 37,5°C de temperatura, de aparición vespertina e intermitente. Refiere fatiga e hiporexia no selectiva de igual tiempo de evolución.

Antecedentes personales:

1.       Hipertensión Arterial severa diagnosticada hace 3 años en el contexto de una internación por encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal. Actualmente en tratamiento con amlodipina 10 mg/día y enalapril 40 mg/día.

2.       Insuficiencia renal crónica interpretada como secundaria a nefroangiosclerosis, en hemodiálisis hace 3 años. Dializa por fístula radial hace 2 años.

3.       Anemia normocítica y normocrómica en tratamiento con hierro parenteral y eritropoyetina humana recombinante 6.000 UI/semanales  

Examen físico:

Impresión general: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.

Signos vitales:

-          Presión arterial: 140/100 mmHg

-          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto

-          Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto

-          Temperatura: 37°C

-          Peso seco: 57.5 kg.

-         Talla: 1.70 m.

-          IMC: 16.9 kg/m2

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, piezas dentarias faltantes y otras en mal estado. Ingurgitación yugular 5/6 sin colapso inspiratorio.

Aparato cardiovascular: latido apexiano visible y desplazado hacia abajo y a la izquierda. R2 hiperfonético, sin soplo. Impresiona R4.

Miembros: Fístula radial en miembro superior izquierdo. Edema simétrico bimaleolar con signo de Godet +

Exámenes Complementarios

Laboratorio

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ESTUDIOS PREVIOS:

Orina de 24 hs: (23/06/03)

·         Creatinina urinaria: 1,19 g.

·         Sodio urinario: 73 meq

·         Potasio urinario: 36,9 meq.

·         Proteinuria: 5,15 g.

·         Diuresis: 1320 ml.

Estudios Serológicos:

·         Serología VIH: no reactivo (04/06)

·         Serología VHC: no reactivo (07/06)

·         HBs Ag: positivo. Anti Core: negativo.

·         Serología Chagas: no reactivo (07/06)

·         VDRL cualitativa negativa (07/06).

Ecografía Renal: (14/01/04)

Riñon derecho 81mm, pérdida de la diferenciación corticomedular. Riñón izquierdo 88mm, similares características que el derecho. Vejiga de paredes regulares, con escasa repleción vesical.

Ecografía abdominal:(06/12/05)

Hígado, páncreas y bazo de tamaño normal, sin particularidades. Vesícula de paredes finas, alitiásica con vía biliar de calibre conservado. Venas suprahepáticas aumentadas de calibre.

Ecocardiografías:

08/03/04

Dilatación de ventrículo izquierdo (VI) leve. Motilidad y espesor parietales normales.

Masa de VI 222 g. Función sistólica del VI normal. Diámetros de aurícula izquierda (AI) y raíz aórtica normales. Cavidades derechas sin alteraciones. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Leve derrame pericárdico posterior.

15/11/05

Hipertrofia concéntrica moderada con hipocinesia leve. Masa de VI 367 g. Función sistólica del VI moderadamente deprimida. Dilatación severa de AI con raíz aórtica normal. Dilatación leve de cavidades derechas. Mínimo derrame pericárdico. Fracción de eyección: 40-45%.

Medulograma (14/09/06):

Médula ósea de celularidad conservada con hiperplasia eritroide, depósitos férricos normales. Compatible con anemia de enfermedad crónica.

Medulocultivo: negativo para examen micológico, bacilos ácido-alcohol resistente y gérmenes comunes.

Otros estudios:

(11/07/06):

·         Tirotrofina (TSH): 1,42 uUI/ml

·         Glicemia postprandial: 67 mg/dl.

·         Insulinemia basal y postprandial: 7,1 y 7,9 uUI/ml respectivamente.

(02/08/06):

·         Sangre oculta en materia fecal: negativa.

·         Videoendoscopia digestiva alta normal.

ESTUDIOS SOLICITADOS AL INGRESO:

Radiografía de tórax frente: Relación cardiotorácica aumentada con hilios congestivos y signos de redistribución del flujo.

Electrocardiograma (6/10): Ritmo regular, frecuencia cardíaca 100 lat/min, P: 0.10 seg. con morfología en doble lomo (Dl), PR: 0.18 seg., QRS de 0,10 seg con S profunda en V1 y V2 y R alta en V5-V6 (Signo de Socolow), QT: 0.38 seg. Trastornos de repolarización en cara lateral alta (Dl, AVL, V5 y V6). AQRS entre -20°

Evolución:

El paciente se encuentra estable clínicamente, levemente hipertenso y afebril. Continúa con aislados esputos hemoptoicos.

Estudios Pendientes

·          Ecocardiograma bidimensional.

·          TAC de tórax de alta resolución.

·          Estudio del hierro.

·          Laboratorio inmunohematológico

·          Esputo para bacilos ácido alcohol resistente.

·          Test de Coombs.

·          Biopsia de médula ósea.