Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini
 

Analizaremos el caso de un varón de 15 años que consulta por dolor orbitario, disminución de la agudeza visual, parestesias en MMII,  paraparesia, pérdida de control de esfínter urinario con episodios de retención aguda de orina. Al exámen físico presentaba signo pupilar de Gunn, alteración del reflejo aferente, nivel sensitivo D7-D8, limitación a la flexión cervical, babinsky bilateral y reflejos cutáneos-mucosos abolidos. Entre los exámenes complementarios encontramos un líquido cefalorraquideo (LCR) con pleocitosis a predominio de polimorfonuclear (PMN), una resonancia magnética (RMI) cráneo y colúmna con hiperintensidad en el nervio óptico y a nivel medular desde C3 a D11. Como antecedentes presentó un cuadro de sinusitis aguda reciente por la que recibió tratamiento antibiótico.

Este conjunto de síntomas y signos podemos encasillarlos en dos grandes patologías, a las que me voy a referir: neuropatía óptica y mielitis transversa aguda.

Las principales causas de neuropatía óptica  las podemos dividir en: 1) Desmielinizantes: neuritis óptica (esclerosis múltiple, neuromielitis óptica, neurorretinitis postinfecciosa y viral) 2) Isquémicas (arterioesclerótica,  granulomatosa, sifilítica) 3) Parainfecciosas (trombosis de seno cavernoso, Infección de los senos paranasales, infecciones virales, infecciones bacterianas) 4) Toxinas y fármacos 5) Estados de deficiencia (de vitamina B12, de tiamina) 6) Heredofamiliares y del desarrollo y 7) Compresivas e infiltrativas.

Por las característica de este paciente (edad, forma de presentación clínica, respuesta al tratamiento), la causa más probable es la neuritis óptica (NO). Este cuadro corresponde a un trastorno visual agudo en uno o en ambos ojos (en un 10%). Afecta mayormente la visión central. Suele acompañarse de dolor orbitario que aumenta con los movimientos oculares. En algunos casos se constata el fenómeno de Uthoff (aumento de la visión borrosa con el esfuerzo y luego de un baño caliente). El 90% de los pacientes recupera la visión. El fondo de ojo puede verse normal, si es retrobulbar, o puede hallarse papilitis. La enfermedad desmielinizante es la causa más frecuente de neuritis óptica unilateral. Cerca del 75% de los pacientes desarrollarán esclerosis múltiple (EM) en un período de 15 años. En forma inversa, cerca del 15% de los pacientes con EM presentaron como síntoma inicial neuritis óptica.

La mielitis aguda transversa (MTA) es un desorden caracterizado por inflamación local de la médula espinal con la resultante injuria neuronal. Clínicamente se caracteriza por síntomas y signos agudos o subagudos de déficit neurológico (motor, sensitivo o autonómico) por debajo del nivel de injuria. Afecta ambos sexos y a todas las edades, con 2 picos de incidencia entre los 10 y 19 y 30 y 39 años respectivamente. La punción lumbar y la RMI a menudo muestran evidencias de inflamación aguda. Entre las causas se describen: 1) Infecciosas, posinfecciosas o postvacunación 2) Desmielinizantes 3) Enfermedades sistémicas: LES, Sjogren 4) Neoplásica, paraneoplásica 5) Radiación 6) Isquémica 7) Idiopática. Las dos primeras se postulan como las más probables en este caso.

En la MTA infecciosas la injuria neurológica puede resultar por la infección microbiana directa o por daño inmunológico (mimetismo molecular, superantígeno, autoanticuerpos). Las postinfecciosas y postvacunales presentan una relación temporal clara, una evolución monofásica temporal, es decir un solo ataque con grados variables de recuperación y sin recurrencias. El diagnóstico se basa en la manifestación clínica con fiebre, la confirmación serológica, un LCR con pleocitosis MN y en la RMI se observa hiperintensidad en T2, extensa, centromedular, de localización cervicodorsal frecuentemente. Presentan excelente respuesta a los corticoides. A  favor de este diagnóstico, el paciente presenta el antecedente de una infección, la clínica con buena evolución a corticoides y la imagen en RMI. Nos habla en contra las serologías negativas, pero igualmente no lo podemos descartar.

Las enfermedades desmielinizantes son entidades en las cuales la destrucción de la mielina es un aspecto prominente. Dentro de éstas hay 3 patologías que son compatibles con este caso: 1) Esclerosis múltiple 2) Neuromielitis óptica 3) Encefalomielitis diseminada aguda

La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno focal de los nervios ópticos, raquídeos y craneales que remiten y recurren durante un periodo de muchos años. Es la enfermedad desmielinizante incapacitante más común en adultos jóvenes (las 2/3 partes se inician entre los 20 y los 40 años). Las manifestaciones clínicas son numerosas y dependen de la localización y extensión de los focos desmielinizantes. Es característica la localización periventricular, a nivel de nervio y quiasma óptico y de la médula espinal. Entre los modos más típicos de presentación de la EM los 2 síndromes particulares son justamente los que presentó este paciente: NO unilateral y MTA.

En el LCR los leucocitos suelen ser normales. El 5% presenta más de 15 células/mm3, predominio de linfocitos. Si el recuento es mayor a 50 cél/mm3 se debe considerar otro diagnóstico.

Lo más importante es que la proporción de gammaglobulinas IgG se encuentra aumentada, el indice de IgG es mayor de 1.7 y existen bandas IgG oligoclonales (85-95% de los pacientes con EM definida).

Se utilizan también en el diagnóstico los potenciales evocados para detectar lesión asintomática del nervio óptico y la RMI suele mostrar en varias lesiones asimétricas bien definidas adyacentes a la superficie ventricular, cuerpo calloso, centro semioval y en médula la lesión lateroposterior que no se extiende más allá de dos vértebras. Las lesiones agudas pueden presentar intensificación poscontraste.

En el caso de nuestro paciente, juegan en contra para el diagnóstico de EM el resultado de LCR con 90 cél/mm3, la ausencia de bandas oligoclonales, las imágenes en RMI no compatibles (cráneo sin lesiones y médula con lesión extensa centromedular). Con respecto a los criterios diagnósticos de Mc Donald  del 2001, a nuestro paciente, con un ataque con dos lesiones clínicas, le resta la diseminación en tiempo para considerar EM.

La Neuromielitis Óptica (NMO) o Síndrome de Devic representa alrededor del 1% de las enfermedades desmielinizantes del SNC. Predomina en mayores de 35 años y consiste en un síndrome de desmielinización severa en SNC, caracterizado por neuritis óptica uni o bilateral y mielitis aguda de aparición simultánea o sucesiva. Se han descrito variantes monofásicas  y recidivantes (85%). Los efectos clínicos tienden a ser permanentes. Las lesiones medulares son más necrotizantes que desmielinizantes afectando más de dos segmentos medulares y acaban por cavitarse. En la RMI se observa hiperintensidad en T2, usualmente es centromedular y refuerza con gadolinio. El nervio óptico también refuerza con gadolinio en T1. El LCR está alterado en más del 90% de los casos. La hipercelularidad puede llegar hasta 100 o 1000 células/mm3 y en casos hiperagudos pueden predominar los polimorfonucleares.

El autoanticuerpo sérico IgG-NMO tiene una sensibilidad de 76% y una especificidad mayor al 90%. Nuestro paciente cumple con los criterios diagnósticos propuestos en 1999: presentar neuritis óptica, MTA y ausencia de síntomas que involucren otras regiones del SNC, con RMI de cráneo normal, RMI de médula espinal con lesión en 3 o más segmentos vertebrales y LCR con 50 o más leucocitos/mm3 o 5 o más neutrófilos/mm3

En un estudio de cohortes realizado entre 1999 y 2005 establecen que la combinación de una lesión longitudinal extensa en médula espinal con una RMI de cráneo, que no complete los criterios de EM, tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 96% para NMO. Ha sido asociada a enfermedades sistémicas, principalmente LES. También se ha relacionado NMO con infecciones.

Un temprano y correcto diagnóstico es importante ya que NMO presenta peor pronóstico que EM. Aunque existen sólo reportes sobre el tema y no hay terapias efectivas probadas, es aceptado un tratamiento inmunosupresor más agresivo que en EM.

La Encefañomielitis Diseminada Aguda (EMDA) es una enfermedad desmielinizante aguda, caracterizada por numerosos focos de desmielinización diseminados por encéfalo y médula espinal. Se describe asociada a las enfermedades exantemáticas, luego de la vacunación contra la rabia, antitoxina tetánica y luego de infecciones respiratorias banales. Ocurre predominantemente en la infancia y parece ser un trastorno mediado de manera inmunológica. Aparece entre días y dos a tres semanas luego de la infección y suele ser multifocal. La forma encefalítica se presenta con confusión, somnolencia, convulsiones, rigidez de nuca, fiebre, cefalea, déficits focales, neuritis óptica bilateral (raramente unilateral), ataxia, estupor, coma. La forma mielítica se caracteriza por paraplejía parcial o completa, trastornos sensitivos, alteraciones esfinterianas, disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos. A pesar que la recuperación espontánea es la regla, entre un 10 a un 20% son fatales.

El LCR puede contener pleocitosis linfocítica y aumento de las proteínas, pero es muy variable. No presenta bandas oligoclonales y en la RMI las lesiones son extensas y simétricas en la sustancia blanca, ocasionalmente en ganglios basales. Tipicamente las lesiones suelen resolver parcial o completamente en meses.

Relacionándolo a nuestro caso, el paciente presenta antecedentes compatibles, relación temporal, pero nos permiten casi descartar el diagnóstico la clínica, principalmente la neuritis óptica unilateral, el LCR y las imágenes que no son las habituales de esta patología.

Concluyendo con el análisis, puedo afirmar que nuestro paciente presenta una enfermedad desmielinizante incapacitante. Si bien cumple con todos los criterios de MNO, la EM  y la postinfecciosa no se puede descartar. Creo que lo más adecuado es la realización de una RMI nueva en 3 a 6 meses, que nos permitirá ver progresión temporal o lesiones en cráneo y quizás definir una patología.

Es fundamental no rotular con un diagnóstico al paciente hasta no tener la certeza de él.

En cuanto al tratamiento, se ha realizado durante la internación el de la etapa aguda, con pulso de corticoides, presentando el paciente buena respuesta. Si se tratase de una EM, esta recomendado el seguimiento con fármacos modificadores de la enfermedad como ciclofosfamida, azatioprina,  mitoxantrona, interferón B, glatiramer acetato que mostraron una significativa disminución de la tasa anual de exacerbaciones. En el caso de MNO, en ciertos pacientes se sugiere tratamiento para prevenir recurrencias con azatioprina, rituximab, micofenolato, mitoxantrona, ciclofosfamida, interferón.

Otro aspecto fundamental es el tratamiento de sostén, ya que se trata de un paciente joven con una enfermedad crónica que puede dejar severas secuelas, deterioro físico, socioeconómico y muy frecuentemente, depresión (50% de los pacientes). Es necesaria una buena relación médico paciente, la atención interdisciplinaria: psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales. Prevenir fatiga excesiva / infecciones, prevenir úlceras de decúbito, etc.

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