Discusión del caso clínico

Dr. José Amillategui
 

Voy a considerar dos problemas centrales en esta paciente con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (LES): la plaquetopenia severa refractaria al tratamiento como principal problema a analizar y un cuadro clínico compatible con neuropatía periférica de semanas de evolución (no manifestado por la paciente en el interrogatorio inicial).

Comenzando con el primero, si bien la asociación lupus y plaquetopenia es frecuente, es conveniente descartar otras causas como ser drogas  e infecciones virales entre éstas aquellas secundarias a citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B y (VHB y VHB), rubéola y virus de la inmunodeficienciaa humana (VIH) y drogas. Deberíamos realizar análisis serológicos y suspender cualquier fármaco capaz de producirla.

La trombocitopenia en LES en general se da en el 7 al 30% según las distintas series y es un factor de mal pronóstico. La plaquetopenia leve se da en 25 a 50% de los pacientes; mientras que niveles de 50.000/mm3 o menos se observan solo en el 10%. Los posibles mecanismos de plaquetopenia en LES son tres: 1- destrucción plaquetaria inmunomediada por anticuerpos contra plaquetas, mecanismo más frecuente; 2- consumo periférico aumentado (microangiopatía trombótica o Sme. antifosfolípidos); y 3- por afectación medular (drogas citotóxicas, trombocitopenia amegacariocítica adquirida). Nuestra paciente no cumple los criterios diagnósticos de consumo perisferico pero posee anticuerpos anticardiolipinas, que se observan hasta en el 82% de los pacientes con LES y plaquetopenia; por otro lado, no se encontraba en tratamiento con drogas citotóxicas. Con respecto a la trombocitopenia  amegacariocítica, es un trastorno extremadamente raro pero que sólo puede descartarse mediante una biopsia de médula ósea.

Los distintos autores coinciden en que el tratamiento inicial es el mismo que el de la Púrpura Trombocitopenica Idiopática (PTI), debido a la mayor evidencia publicada en la bibliografía. Se comienza con corticoides a dosis inmunosupresoras (prednisona 1 mg/kg/día). Cuando no hay respuesta pueden utilizarse los pulsos de metilprednisolona (1g/día por tres días) o inmunoglobulina IV. Según algunos estudios, los pacientes tratados con pulsos respondieron mas rápidamente y tuvieron un porcentaje mas alto de respuesta cuando el nivel de plaquetas se encuentra por debajo de 20.000 /mm3, o bien cuando hay evidencia de sangrado. No existe evidencia de cuando cambiar el tratamiento cuando este resulta inefectivo y la mayoría de los pacientes tendrá una recaída al interrumpirlo. Nuestra paciente no respondió al tratamiento inicial, y en este punto se plantean tres problemas con respecto al manejo de plaquetopenia severa en el contexto de un LES activo:

- La mayoría de los pacientes recaen luego de suspender los corticoides.

- Existe muy poca evidencia publicada.

- No hay experiencia a largo plazo.

Se han ensayado múltiples tratamientos luego del fracaso de la terapéutica inicial, solo o combinado, entre ellos: Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, danazol, vincristina, micofenolato, rituximab, plasmaféresis y esplenectomía, entre otros. Ninguno ha mostrado ser efectivo, sobre todo a largo plazo. El último paso a considerar sería la esplenectomía, herramienta terapéutica que ahorraría en caso de no responder a un buen tratamiento inmunosupresor, por ejemplo con ciclosporina A o micofenolato mofetil, debido al riesgo que conlleva el acto quirúrgico en una paciente con menos de 5.000 plaquetas/mm3.

Por otro lado, nuestra  paciente presenta clínicamente un cuadro compatible con mononeropatía múltiple subaguda dolorosa. Es necesario realizar una electromiografía (EMG), y una eventual biopsia de nervio periférico para una clasificación y tratamiento adecuados. El 10 al 15% de los pacientes lúpicos desarrollan neuropatía periférica, probablemente debida al compromiso de la vasa nervorum. Es en general asimétrica, leve, puede afectar mas de un nervio (mononeuropatía múltiple), y afecta nervios sensitivos más que a los motores. Una presentación típica (que coincide con la de nuestra paciente) son las parestesias y entumecimiento distales, bilaterales y asimétricos, que empeora por la noche. En general este trastorno responde a la terapia con corticoides en altas dosis, pero no todos los pacientes mejoran. La respuesta puede tardar semanas o meses hasta ser clínicamente evidente. El tratamiento depende de los hallazgos en la EMG, si esta es anormal, se inicia con corticoides a dosis inmunosupresoras añadiendo gabapentin o amitriptilina. En caso de una EMG normal se utilizan sólo estos últimos.

Estamos frente a un caso de LES activo con manifestaciones de manejo complejo. Se impone descartar otras causas que puedan causar estas patologías (HIV por ejemplo) y una biopsia de médula ósea lo que implicaría un cambio en el enfoque terapéutico.

La inmunización frente a gérmenes encapsulados debe realizarse en todo paciente con diagnóstico inicial de plaquetopenia, en vistas a una posible esplenectomía futura.

Creo que la conducta más conveniente sería instaurar un tratamiento médico inmunosupresor (micofenolato, ciclosporina), sostenido en el tiempo, debido a que la respuesta se evidencia recién en semanas e incluso meses. Estos fármacos han demostrado (recordar que en pequeñas series o reporte de casos) no sólo efectividad en el tratamiento de ambos trastornos (plaquetopenia y neuropatía), sino también en el control de la actividad de la enfermedad de base.

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