Presentación del caso clínico

Dr. Nicolás Chichizola
 

Motivo de consulta: Fiebre, diarrea y dolor abdominal.

Enfermedad actual:

Comienza hace 12 días  con odinofagia  por lo cual consulta a un médico quien indica cefalexina 500 mg cada 6 horas, que realiza por 7 días.

Hace 5 días agrega sensación febril no constatada, acompañada de sudoración profusa y escalofríos, a predominio vespertino. Además presenta diarrea, con 4 deposiciones diarias de consistencia blanda; dolor abdominal  generalizado, a predominio de hipogastrio y hemiabdomen derecho, tipo cólico, de intensidad 5/10. Por dicho cuadro se automedica con ibuprofeno 400 mg en 4 a 6 tomas diarias.

Presenta astenia, mialgias y debilidad generalizada, que predomina en músculos proximales de miembros inferiores. Agrega odinofagia y disfagia para sólidos. Presenta pérdida de 3 Kg de peso en 1 semana.

 Antecedentes:

·          Diagnóstico de esclerodermia por biopsia en el año 1997

·          En actual tratamiento con colchicina 1 mg/día y nifedipina de liberación retardada 20 mg/día

·          Fenómeno de Raynaud

·          Laboratorio inmunológico (año 2000): FAN mayor a 1/5120 moteado homogéneo, HEP-2 (+), SCL(-), ENA (-)

·          Espirometría (año 2002): incapacidad respiratoria obstructiva, sin respuesta a broncodilatadores

·          Ultimo laboratorio (año 2003): Hemoglobinemia 10,5 g/dl ; Hematocrito 32 %

·          Tabaquismo: 5 cigarrillos día por 6 años

Examen físico:

·          Impresión general: vigil, orientada globalmente, impresiona moderadamente enferma, adelgazada.

·          IMC: 16 kg/m2

·          Signos vitales:

à      Presión arterial: 130/80 mmHg

à      Frecuencia cardíaca: 135 latidos por minuto

à      Frecuencia respiratoria: 22 ciclos por minuto

à      Temperatura: 39,8 °C

·          Cabeza y cuello:

à      Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas. Boca: microstomía, surcos alrededor de la boca, piezas dentarias en mal estado, orofaringe congestiva.

à      Cuello: adenomegalia submaxilar izquierda de 15 mm duro-elástica, indolora, móvil;  adenomegalia supraclavicular izquierda de 15 mm de las mismas características. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso parcial inspiratorio.

·          Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado,  rales crepitantes  finos en base derecha.

·          Aparato Cardiovascular: ruidos normofoneticos, se ausculta R 3. Sin soplo ni R4.

·          Abdomen: blando, depresible, doloroso en hemiabdomen derecho, a predominio  de fosa ilíaca derecha, sin descompresión ni defensa. Borde inferior de hígado a 1 cm por debajo del reborde costal, no palpo bazo

·          Miembros: Deformidad en flexión de los dedos y brazo con imposibilidad de extensión de los mismos, esclerodactilia, acortamiento y reabsorción de falanges distales con úlceras sobre las mismas y  en las superficies dorsales de las interfalángicas proximales. A la palpación de las masas musculares  presenta dolor. Adenopatías en región axilar derecha, la mayor de 3 cm de diámetro, duro elásticas, con dolor intenso a la palpación superficial. Adenopatías axilares izquierdas de menor tamaño, indoloras. Adenopatías inguinales derecha de 2 cm de diámetro mayor, duro-elásticas, dolorosa a la palpación.

·          Piel y faneras: endurecida y tensa en forma generalizada, a predominio de miembros superiores

Métodos complementarios:

1-       Laboratorio:

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2-       Estado Ácido Base:

·          pH: 7,39

·          pCO2: 26 mmHg

·          pO2: 87 mmHg

·          Exceso de bases: - 7,6 mmol/l

·          HCO3 st: 18,2 mmol/l

·          HCO3 R: 15,4 mmol/l

·          % Saturación de oxígeno: 96,2 %

3-       Orina completa (día 1º):

Color: amarillo; Aspecto: turbio; pH: 6 ; Densidad 1025; Proteínas: Vestigios; Glucosa: no contiene; Hematíes: regular cantidad; Leucocitos: abundante; Células epiteliales: escasas; Piocitos: no se observan. 2 cilíndros eritrocitarios/10 campos.

4-       Estudios serológicos:

                      PCR (látex): reactiva 1/20

5-       Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal.

6-       Estudios por imágenes

Radiografía de tórax frente: Relación cardiotorácica conservada. Imágenes reticulares intersticiales bilaterales.  Fondos de saco costofrénicos libres

Radiografía de abdomen directa de pie: Escasos  niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha.

Ecografía renal (día 1º): ambos riñones de forma, tamaño y contornos conservados, mínima apertura pielocalicial derecha con un diámetro anteroposterior de pelvis de 11 mm, resto sin particularidades.

Ecografía ginecológica (día 1º): en proyección de ovario derecho presenta imagen anecoica, de aspecto líquido de 57 mm, leve a moderada cantidad de líquido en hipogastrio y fondo de saco de Douglas.

Tomografía axial computada (TAC) de tórax con contraste endovenoso (día 1º):

 Adenomegalias axilares bilaterales de voluminoso tamaño del lado derecho, con centro necrótico y refuerzo periférico, derrame pericardico, imágenes quísticas paraseptales compatibles con bullas paramediastinales posteriores en ambos lóbulos inferiores, imagen de microquistes intrapulmonares posteriores compatibles con panalización.

Tomografía axial computada (TAC) de abdomen con contraste endovenoso (día 1º):

Vesícula de pequeño tamaño y paredes discretamente engrosadas sin evidencia de litiasis. Líquido libre pelviano de alta densidad, compatible con líquido de alto contenido proteico, abudante cantidad en el ciego. No se observa apéndice cecal. Imagen quística anexial derecha (5 cm por 4 cm). Imagen redondeada con refuerzo periférico en proyección de los vasos iliacos externos derechos que podría corresponder a una colección versus adenomegalia. Adenomegalia iliaca primitiva derecha. Estructuras ganglionares inguinales bilaterales.

Evolución:

Comienza con tratamiento antibiótico con ciprofloxacina y ornidazol, previa toma de cultivos. Se solicita interconsulta con los Servicios de Cirugía General y Ginecología decidiéndose conducta expectante en cuanto a la posibilidad de realizar laparotomía exploradora u otra conducta quirúrgica.

Persiste febril hasta el momento.

Estudios pendientes:

-          Microbiología: Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos.

-          Laboratorio inmunológico.

-          Serologias para HIV, VHC, VHB.

-          Monotest.

-          Ecocardiograma bidimensional.

-          Frotis de sangre periferica.