Presentación del
caso clínico
Dra. Carla Velásquez
Enfermedad actual:
Comienza 10 días previos al ingreso con tos seca y
debilidad generalizada. De 2 días, refiere deposiciones
acuosas que se autolimitan, acompañado de dolor
abdominal tipo cólico. El día del ingreso el paciente
concurre a hemodiálisis donde se le constata fiebre e
hipotensión que revierte con cristaloides. Por dicho
cuadro es internado en nuestro servicio. El
interrogatorio no se puede realizar adecuadamente por
las condiciones del paciente y un deterioro cognitivo
previo.
Antecedentes:
-
Etilismo (no se puede recabar cantidad ni tiempo
del hábito en forma precisa).
-
Diabetes Mellitus tipo II desde hace 15 años
aproximadamente insulina requiriente. Tratamiento
actual: Insulina NPH 10 UI predesayuno y 10 UI precena.
-
Insuficiencia renal crónica en diálisis
trisemanal desde agosto de 2006. Actualmente lo realiza
por fístula arteriovenosa.
-
Internaciones previas:
o
Julio
del 2006 para estudio por síndrome ascítico edematoso.
Se diagnostica durante la misma Insuficiencia Cardíaca
(ecocardiograma dilatación de las 4 cavidades y fracción
de eyección muy disminuída) e Insuficiencia renal
terminal por lo que inicia tratamiento dialìtico
trisemanal por fístula braquial derecha.
o
Noviembre de 2006 por infección de fístula braquial
derecha con bacteriemia a Stafilococo Aureus meticilino
sensible. Comienza a dializar por cateter transitorio
yugular derecho.
o
Febrero de 2007 por sepsis asociada a cateter de
hemodiálisis por Stafilococo Aureus meticilino sensible.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo y parcialmente en espacio.
Impresiona ictérico.
Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 90 lat./min, FR 26
ciclos/min, T° 38 °C
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras
subictericas. Cicatriz en región lateral de cuello izq
por cateter yugular.
Aparato CV: Ruidos hipofonéticos con soplo sistólico
polifocal, a predominio mitral, de intensidad 3/6, sin
irradiación.
Aparato Resp: Matidez en base y región lateral derecha.
Murmullo vesicular disminuído en forma generalizada.
Hipoventilación basal derecha con aislados rales
crepitantes por encima. Aisladas sibilancias.
Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral.
Blando, depresible, doloroso en hipocondirio y flanco
derecho a la palpación profunda. RHA disminuidos. Sin
visceromegalia. Hernia inguinal izquierda.
Miembros: Tono, tropismo y fuerza disminuidos.
Temperatura y pulsos conservados. Edemas infrapatelar
con 2 cruces de godet. Fístula AV braquial derecha que
sopla, late y fremita.
Estudios complementarios:
Laboratorio::
|
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 6 |
Hemoglobina g/dl |
9,2 |
|
7,6 |
|
7,5 |
7,5 |
Hematocrito % |
31 |
|
25 |
25 |
24,5 |
25,3 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
6200 |
|
6680 |
5000 |
5500 |
5780 |
Plaquetas / mm3 |
234000 |
|
240000 |
197000 |
202000 |
191000 |
Eritrosedimentación mm/h |
115 |
|
|
|
140 |
106 |
Glicemia mg/ dl |
110 |
197 |
176 |
269 |
115 |
109 |
Urea mg/ dl |
68 |
92 |
117 |
61 |
85 |
90 |
Creatinina mg/ dl |
4,07 |
4,08 |
6,14 |
|
4,71 |
|
Bilirrubina total mg/ dl |
7,40 |
7,83 |
|
7,9 |
7,13 |
6,75 |
Bilirrubina directa mg/ dl |
5,17 |
6,17 |
|
6,4 |
5,31 |
5,24 |
Bilirrubina indirecta mg/ dl |
2,23 |
1,66 |
|
1,5 |
1,82 |
1,51 |
GOT UI / l |
37 |
25 |
47 |
48 |
50 |
41 |
GPT UI/ l |
16 |
12 |
17 |
39 |
42 |
14 |
Fosfatasa alcalina UI/ l |
1908 |
|
|
|
1754 |
|
GGT UI/ L |
168 |
129 |
149 |
|
190 |
184 |
Colinesterasa UI/ l |
|
752 |
762 |
|
|
788 |
Amilasemia UI /l |
28 |
23 |
24 |
|
|
|
LDH UI/l |
621 |
388 |
|
|
521 |
374 |
CPK UI/l |
78 |
|
|
|
64 |
56 |
Natremia mEq/l |
137 |
136 |
142 |
148 |
135 |
139 |
Potasemia mEq/l |
4,30 |
3.95 |
4,8 |
4,6 |
4 |
4,25 |
Calcemia mEq/l |
8,3 |
|
|
|
8,5 |
|
Proteínas totales g/dl |
8 |
|
|
|
|
8,3 |
Albúmina sérica g/dl |
2,8 |
|
|
|
1,6 |
2,6 |
Tiempo de Protrombina seg. |
19 |
20,5 |
|
|
18 |
|
Tasa de Protrombina % |
50 |
46 |
|
|
55 |
|
KPTT seg. |
34 |
31 |
|
|
29 |
|
Abrir tabla valores
normales
Acido Base 21%:
Día 1:
Ph 7.48, PCO2 28.7 mmhg, PO2 60 mmhg, EB -0.8 mmol/l,
HCO3 st 23.6, HCO3 r 21.2 mmol/l, % Saturación: 92.6%
Día 5:
Ph 7.46, PCO2 34.2 mmhg, PO2 66.4 mmhg, EB 0.6, HCO3 st
24.9 mmol/l, HCO3 r 23.8 mmol/l, % Saturación: 94 %.
Análisis de líquido pleural derecho (día 1):
Aspecto precentrifugación amarillo intenso opalescente,
post centrifugación amarillo límpido que deja botón
hemático. Glucosa 1.1 g/l, Proteínas 3.4 mg/dl, Albúmina
1.4 mg/dl, LDH 642 UI/l, pH 7.40, Reacción de Pandy +,
Elementos: 2500/mm3 con 75% PMN y 25% MN.
Líquido Cefalorraquídeo (día 6):
Aspecto ligeramente opalescente, sobrenadante límpido
xantocrómico con pequeño sedimento. Glucorraquia 0.65
g/l (Glicemia 158 mg/dl), Proteínas 1.37 g/l, Reacción
de Pandy ++, Recuento de elementos 12/mm3 a predominio
MN.
Estudios por Imágenes:
Radiografía de tórax frente:
·
Día
1:
Borramiento de fondo de saco costofrénico bilateral con
franco predominio derecho. No se pueden evaluar los
campos pulmonares ni el indice cardio torácico porque la
técnica no es adecuada (proyección mal centrada y muy
penetrada), si bien el índice impresiona aumentado.
·
Dia 2
postdiálisis:
Borramiento de fondo de saco costofrenico bilateral a
predominio derecho. Radiopacidad de tipo intersticial
difusa en campos pulmonares.
·
Dia 7 postdiálisis:
Indice cardio taracico aumentado. Radio opacidad
bilateral tipo interstício alveolar homogéneo.
Fondo de saco costofrénicos no evidenciables, derrame
pleural a predominio derecho.
Ecografía abdominal y renal (día 3):
Hígado aumentado de tamaño. Vesícula: De paredes
engrosada. Alitiásica. Ambos riñones disminuidos de
tamaño y aumentados de ecogenicidad. No se observa
dilatación de via biliar. Ascitis de leve a moderada
cantidad. Derrame pleural bilateral.
TAC de cráneo (día 6):
Se
observa área hipodensa subcortical parieto occipital
derecho adyacente a la prolongación occipital derecha.
Sin efecto de masa. Hipodensidad periventricular que
podría estar en relación con leucoencefalopatía.
Dilatación de prolongación esfenoidales. Línea media
respetada.
Estudios microbiológico:
Hemocultivos
(dia 1): examen directo negativo
Evolución:
Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam
ajustado a la función renal. Presentó un registro febril
el dia 3 de internación y luego se mantuvo afebril.
Continuó con dolor abdominal de tipo difuso en forma
intermitente, sin defensa ni descompresión, con RHA
conservados.
Estudios pendientes hasta el momento:
1)
Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax y
abdomen con contraste.
2)
Hemocultivos y cultivos bacteriológicos y
micológicos de LCR
3)
Reacción VDRL sérica y en LCR
4)
Proteinograma por electroforesis |
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