Presentación del caso clínico

Dra. Silvina Lema
 

Enfermedad actual: Comienza hace 30 días con tos inicialmente seca progresiva agregando en los 21 días previos a la consulta expectoración mucosa acompañada de episodios de esputo hemoptoico, un registro febril diario que cede con antipiréticos y dolor en región lateral izquierda del tronco de intensidad progresiva hasta hacerse continuo y con una intensidad 7/10, asociado a la aparición de tumoración en región lateral del hemitorax izquierdo que aumenta de tamaño progresivamente. En los últimos 3 días presenta disnea progresiva que llega a ser a mínimos esfuerzos. Por dicho cuadro se decide la internación.

Antecedentes:

·          Diagnóstico de infección por VIH 6 meses previos a la internación actual. Último recuento de linfocitos CD4+: 94/mm³.

·          Internación hace 6 meses por neumonía aguda de la comunidad por Acinetobacter baumanii complicada con empiema que requirió drenaje quirúrgico. Realizó ceftazidima-clindamicina y luego doxiciclina. Durante esta internación se realiza el diagnóstico de infección por VIH.

·          Diagnóstico de tuberculosis (TBC) pulmonar hace 5 meses. Inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol presentando farmacodermia al tercer día continuando posteriormente con isoniacida, pirazinamida, etambutol vía oral y estreptomicina intramuscular. Al momento del ingreso cursa la segunda fase (día 34) del tratamiento supervisado con isoniacida y etambutol. Ultimo estudio baciloscopico de esputos seriados (3) negativos 1 mes previo.

·          Adicto a cocaína inhalatoria durante 20 años. Abandonó el hábito hace 6 meses.

·          Refiere tener sexo con hombres.

Examen físico:

Paciente lúcido. Signos vitales: PA 90/50 mmHg,  FC 90 lat./min., FR 20 c/min, T 37° C.

Cabeza y cuello:

·          Cavidad oral: máculas violáceas menores de 0.5 cm de diámetro, redondeadas en paladar, pilares anteriores y mucosa yugal en número de 4 a 5.

Tronco:

·          Aparato CV: Ruidos normofonéticos; impresiona soplo mitral 4/6, sistólico, sin irradiación.

·          Aparato respiratorio: murmullo vesicular diminuido en forma general e hipoventilación en campo medio y base izquierda.

·          En la región lateral izquierda del tronco al nivel de la base del hemitórax presenta tumoral de 6 cm de diámetro por 3 cm de borde indurado y eritematoso con aumento de temperatura y centro fluctuante. Presenta lesiones papulares, violáceas, algunas alargadas menores a 1 cm, otras redondeadas pequeñas en número de 4 a 5 distribuías en forma aisladas (ver imágenes).

Abdomen: blando, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio. Borde inferior hepático a 3 cm por debajo del borde costal. Se palpa lóbulo izquierdo en epigastrio.

Miembros: edemas bilaterales hasta tercio medio de piernas, Signo de Godet +. Lesión maculopapular, violácea en planta del pie derecho, de 20 a 30 mm, de bordes irregulares e indolora.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

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Acido Base (FiO₂ 21%):

Día 1: pH 7.40 PCO₂ 25.5 mmhg, PO₂ 99.9 mmhg, EB -6.9 mmol/l, HCO3 st 18.7, HCO3 r 15.7  mmol/l, % Saturación: 97.6

Día 5: pH 7.41, PCO₂ 27.8 mmhg, PO₂ 95 mmhg, EB -5.6, HCO3 st 19.8 mmol/l, HCO3 r 17.3mmol/l, % Saturación: 97.3%

Extendido de sangre periférica (día 5): Hematocrito 23% (Microcitos +, Apilamiento ++++); Leucocitos 10.000/mm3 (Neutrófilos en cayado 4%, Neutrófilos segmentados 70%, Eosinófilos 4%,Basófilos 0%, Linfocitos 12%, Monocitos 8%); Plaquetas: 180.000/mm3.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax (día 1):

a.       Incidencia frente: radioopacidad basal izquierda homogénea de bordes difusos. Tenue radioopacidad parahiliar izquierda heterogénea. Ascenso del hemidiafragma izquierdo.

b.       Incidencia perfil: radiopacidad retrocardíaca homogénea de límite superior neto. Ascenso del hemidiafragma izquierdo

2.       Ecografía abdominal y renal (día 7): Hígado aumentado de tamaño.

3.       Ecografía por compresión de miembros inferiores (día 7): Compresión adecuada de terrenos vasculares. Engrosamiento de tejido celular subcutáneo. Importante edema en miembros.

4.       Ecocardiograma 2D (dia 9): Movimiento anormal del SIV. Dilatación leve de cavidades derechas. AI levemente dilatada. No se observan imágenes compatibles con vegetaciones. Derrame pericárdico leve.

Estudios Serológicos:

Serología para Chagas, reacción VDRL, reacción de Huddleson y Toxoplasmosis: negativos.

Ac anti-VHC, Ag S HB (30 días previos al ingreso): no reactivos.

Estudios microbiológicos:

·          Hemocultivo (día 1): examen negativo y primer repique negativo.

·          Urocultivo (día 1): Enterococo feacalis sensible a Ampicilina y ciprofloxacina.

·          Esputo para BAAR (dia 2): negativa.

·          Cultivo de colección de partes blandas: Bacilo Gram positivo en estudio.

Evolución:

Al ingreso inicia ampicilina-sulbactam con dosis ajustadas  a la función renal, el día 6 se realiza drenaje de la colección en tronco.

El día 9 se agrega pirazinamida y estreptomicina al esquema antibacilar.

Al día 10 de internación se encuentra clínicamente estable y afebril (desde el día 8^vo día de internación). Continúa con tos con expectoración mucopurulenta.

Pendiente:

·          TAC de tórax con contraste

·          Biopsia de piel

·          Esputo para Pneumocystis carinnii

·          Resultados definitivos de cultivos microbiológicos.