Discusión del caso clínico

Dr. Martín Ferrado
 

En los individuos con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) las enfermedades adquieren las más heterogéneas y atípicas formas de presentación. Esto se ve incrementado conforme aumenta el grado de inmunosupresión. De esta manera se hace difícil mantener el paradigma que propone la teoría unicista, al momento del abordaje de estos pacientes. 

En este caso los primeros datos que voy a considerar para el análisis son la serología VIH+ (CD4 < 100), los antecedentes de neumonía aguda de la comunidad (NAC) y tuberculosis pulmonar (TBC), en un paciente que consulta por un cuadro respiratorio insidioso con imágenes patológicas persistentes en la radiografía de tórax. Con respecto a las alteraciones radiológicas, cabe destacar que las mismas datan de hace aproximadamente 6 meses. Todo esto me lleva a plantear la posibilidad de que se trate de un cuadro crónico.

Una de las patologías que pueden encuadrarse dentro de estas características es la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP). Es la vía final común de muchas patologías pulmonares como infecciones, tumores, drogas y otras, pudiendo ser idiopática. Cursa habitualmente en forma subaguda con síntomas respiratorios inespecíficos. La radiología muestra radioopacidades parcheadas, generalmente bilaterales, derrame pleural, etc. En las formas más avanzadas puede mostrar patrón en panal de abejas. La Tomografía axial computada (TAC) permite una mejor caracterización de las lesiones observando, por ejemplo, áreas en vidrio esmerilado. El diagnóstico es de exclusión, requiriendo la realización de una biopsia pulmonar. En este paciente tanto la clínica como el antecedente de NAC y persistencia de la imagen radiológica son compatibles con BOOP. Si bien no puedo descartarla por falta de disponibilidad de métodos necesarios como la TAC y la anatomía patológica, teniendo otras causas que pueden explicar el cuadro (como la TBC a la que haré referencia más adelante), creo que esta entidad es menos probable y no iniciaría tratamiento con corticoides en este momento.

 Otra diagnóstico que planteo son las Micobacterias atípicas, considerando el aumento de su incidencia en asociación al VIH-SIDA (principalmente con CD4 < 100) y el hecho de que si bien en los esputos se observaron bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), no se obtuvo desarrollo de los mismos en los cultivos. Otro punto que suma para ésta, es que muchas veces presentan resistencia a los tuberculostáticos de primera línea, que son los que realizó el paciente para tratamiento de su TBC. Producen diferentes síndromes clínicos, entre ellos enfermedad pulmonar progresiva y enfermedad diseminada, frecuente en inmunocomprometidos, con cuadros clínicos proteiformes. Para su diagnóstico al menos 3 muestras respiratorias deben ser evaluadas y se deben descartar otras causas posibles. En el caso analizado, como ya hice referencia, tenemos el diagnóstico de TBC  que puede explicar el cuadro y cultivos (hemocultivos positivos hasta en el 95% en infecciones diseminadas) que no muestran evidencias de micobacterias atípicas. Por lo expuesto, a pesar de que la clínica y la radiología pueden ser compatibles, lo considero a este diagnóstico más alejado.

Por último, teniendo en cuenta el antecedente de baciloscopía positiva para TBC, la frecuente asociación con VIH, la radiología y clínica compatibles, creo que la Tuberculosis pulmonar sigue siendo la causa más probable. Lo que jugaría en contra de esta posibilidad es que en esta internación las tinciones para BAAR de los esputos obtenidos son negativas hasta el momento. Uno de los puntos fundamentales sobre los que baso mi sospecha diagnóstica, es el tratamiento irregular que realizó para TBC (que postulo como insuficiente) habida cuenta de una farmacodermia atribuida a la rifampicina (R). Creo oportuno realizar algunas consideraciones acerca del tratamiento anti-bacilar, enfocado en los pacientes VIH+.

Los medicamentos empleados deben cumplir con los siguientes requisitos: -Potencia bactericida -Actividad esterilizante -Prevenir la selección de bacilos resistentes. Como no se conoce ningún agente quimioterápico que posea en sí mismo todas estas propiedades en forma suficiente, se deben utilizar por lo menos 3 drogas en la fase inicial y 2 drogas en la de continuación. Los esquemas de tratamiento anti-TBC en VIH+ son similares al de la población no infectada, debiendo ser realizados en forma supervisada. Algunos de estos regímenes de tratamiento para TBC en pacientes VIH+ son:

-Esquema 1:  Fase de inducción (2 meses)                             
Fase de continuación (4 meses)

         -Isoniacida (H)                                                    -Isoniacida

         -Rifampicina (R)                                                  -Rifampicina

         -Pirazinamida (Z)

         -Etambutol (E) (o estreptomicina-S)

Pacientes VIH+ con CD4+ < 100, deben recibir esquemas con dosis diarias o al menos trisemanal en la segunda fase. Los tratamientos de 9 meses mostraron menos incidencia de recaídas. Este es el esquema que comenzó recibiendo el paciente hasta el momento de la farmacodermia.

 -Esquema 2:  Fase de inducción (2 meses)                            
Fase de continuación (4 meses)

         -Isoniacida                                                          -Isoniacida

         -Rifabutina                                                          -Rifabutina

         -Pirazinamida

         -Etambutol

Si bien se puede reemplazar la rifampicina por rifabutina, teniendo en cuenta la menor tasa de reacciones de hipersensibilidad y de inducción del metabolismo hepático, no está disponible en los regímenes terapéuticos de nuestro medio.

-Esquema 3:  Fase de inducción (2 meses)                             
Fase de continuación (7 meses)

          -Isoniacida                                                         -Isoniacida

          -Estreptomicina                                                   -Estreptomicina          

          -Pirazinamida                                                     -Pirazinamida

          -Etambutol

Es una de las mejores opciones en aquellos que no pueden recibir rifampicina. En el caso analizado, la segunda fase fue realizada solo con H y E. Creo que la conducta adoptada al ingreso a esta institución fue correcta, agregando S y Z.

Otros esquemas incluyen H, E y fluoroquinolonas por un mínimo de 12 a 18 meses, suplementado con Z por al menos los 2 primeros meses.

Ha sido reportada una mayor tasa de mortalidad  y de recurrencias en pacientes VIH+ con TBC, cuyos esquemas no incluían R. Siendo tan importante su inclusión en los esquemas, me pregunto si una farmacodermia como la de este paciente, es razón suficiente para suspender dicha droga. Con los actuales tratamientos que habitualmente asocian S, H, R y Z, la proporción de efectos adversos que obligan a la suspensión de una o más drogas es solamente del 2-3 % de los casos. Todos los antibacilares pueden producir reacciones por hipersensibilidad variando del 11% al 18% según las series, sin que sea necesario interrumpir el tratamiento. El manejo depende de su gravedad. Es mejor suspender el tratamiento antibacilar hasta que el exantema desaparezca, realizando tratamiento con antihistamínicos o corticoides. Una vez resuelto, la reintroducción de las drogas se realiza de a una por vez, a dosis bajas y progresivas aumentando gradualmente durante 3 días. Si es posible mientras se evalúa la tolerancia se debe agregar 2 drogas que no haya recibido antes. Se comienza por la menos sospechosa que según las series es H  y en otras la R. El comienzo del régimen modificado debe ser considerado como un tratamiento nuevo, que si bien prolonga el tiempo de tratamiento, disminuye el riesgo de recurrencia. Los trabajos realizados para evaluar la utilidad de los test cutáneos orientados a señalar a la R como causa de farmacodermias, concluyen que los mismos no pueden definir diagnóstico. La desensibilización a la R ha sido reportada con buena tolerancia en pacientes sin VIH. Sin embargo, los  pacientes VIH+ nunca deben ser desensibilizados por el alto riesgo de una reacción tóxica severa. En este caso se optó por la suspensión de la R instaurando el tratamiento citado en tercer lugar, sin intentar realizar la reintroducción paulatina como se expuso anteriormente.

Ahora bien, con respecto a las lesiones cutáneas, la patología que mejor se adapta al paciente es el Sarcoma de Kaposi (SK). Asociado al virus herpes 8 (HHV 8) es el tumor más frecuente en pacientes VIH+, principalmente en varones homosexuales, antecedente presente en este caso. Las lesiones cutáneas son elípticas, no dolorosas, de coloración rojo vinoso a violáceas compatibles con las del paciente. Es frecuente la afectación de cavidad oral (como las del paciente), del tracto gastrointestinal y respiratorio. Los edemas que presenta también pueden ser explicados por este cuadro, hecho que junto con el compromiso pulmonar indican mal pronóstico. Considerando la evolución creo que se debe iniciar tratamiento con anti-retrovirales y plantear la posibilidad de quimioterapia y/o radioterapia.

Por último, en cuanto a la colección cutánea con aislamiento de un bacilo gram positivo (BG+), se debe considerar como posibles causas al corynebacterium y al rhodococcus, principalmente este último. Ambos son colonizantes habituales de piel que experimentaron un aumento a partir de la epidemia del SIDA. Teniendo en cuenta que la colección ha sido drenada y la curva febril ha descendido, encontrándose afebril actualmente, esperar la tipificación del germen en los cultivos es la actitud más lógica.

Como conclusiones, creo que el principal problema con el que nos enfrentamos es la mala evolución del probable SK, imponiéndose la necesidad de iniciar tratamiento. La realización de un análisis de sangre oculta en materia fecal, una endoscopía digestiva y de una broncoscopía serían necesarias para descartar compromiso de estos órganos. En cuanto a los anti-retrovirales los inhibidores de proteasa (IP) han demostrado cualidades antiangiogéncas, no aconsejándose su uso en individuos tratados con R (potente inductor de la citocromo p-450). Respecto al esquema antibacilar continuaría con el actual hasta cumplir 9 meses de tratamiento, realizando controles exhaustivos con análisis de esputo. No reintroduciría por el momento la R debido a la posibilidad de realizar tratamiento con IP por lo explicado anteriomente y para no exponer al paciente a desarrollar alguna reacción adversa, lo que llevaría a una nueva suspensión del esquema terapéutico. En cuanto al aislamiento del BG+ esperaría la tipificación del microorganismo de acuerdo a la evolución del cuadro. En caso de mala evolución la vancomicina estaría indicada teniendo en cuenta los posibles gérmenes mencionados.        

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