Infección versus actividad del lupus:

La distinción más importante en el paciente lúpico con fiebre es determinar si la misma es secundaria a una infección o por la propia actividad del LES. Resulta trascendental establecer un correcto diagnóstico, ya que las conductas terapéuticas a adoptar son claramente diferentes. Así, por ejemplo, realizar innecesariamente tratamientos antibióticos en ausencia de infección acarrea riesgo de resistencia bacteriana; asimismo utilizar grandes dosis de corticoides e inmunosupresores sin haber descartado previamente la presencia de un proceso infeccioso puede poner en riesgo la vida del paciente. Para complicar aún más esta difícil distinción, debemos mencionar que en un número importante de pacientes se superponen la presencia de un proceso infeccioso y la reactivación del propio lupus. En un trabajo de S. Aragón Lara (8) de fiebre en pacientes lúpicos, el 36% de los casos se debieron a infecciones, el 21% a actividad lúpica y un 38% a combinación de infección y actividad.

Planteado el problema, veremos qué datos de la clínica y el laboratorio nos permiten acercarnos al diagnóstico diferencial.

·          Características de la fiebre: se sostiene que temperaturas mayores a 38,9º C (102º F) generalmente indican infección, pero esto carece de sensibilidad y como concepto, cualquier grado de temperatura en pacientes lúpicos debe considerarse como de causa infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.

·          El estudio tradicional de N Stahl (9) establece que la presencia de leucocitosis, neutrofilia, escalofríos y niveles normales de anticuerpos anti-ADN orientan a una etiología infecciosa mientras que la presencia de leucopenia, linfopenia, serositis, poliartritis, daño renal, fatiga, mialgias, manifestaciones cutáneas y menos de 1 año de diagnóstico de LES orienta a actividad de la enfermedad. Igualmente son sólo datos orientadores y no determinantes.

·          T Inoue (10) en su trabajo incluye 74 episodios febriles en pacientes lúpicos y sostiene que en el 95% de los casos logra diferenciar la causa de la fiebre, utilizando como parámetros más significativos el recuento de leucocitos y el nivel de alfa 2 globulina en el proteinograma por electroforesis. Este último se encontraría elevado en las infecciones. Sin embargo, estos hallazgos no pudieron ser convalidados por otros estudios y son sólo orientadores.

·          Corticoides: en aquellos pacientes previamente tratados con prednisona, la presencia de fiebre por actividad lúpica es rara, y generalmente se debe a infección. A su vez, la fiebre por actividad lúpica habitualmente desaparece dentro de las 24 horas de tratamiento con esteroides (> 20mg/día de prednisona), mientras que la fiebre por infección persiste. Hay que tener en cuenta, que altas dosis de corticoides en pacientes lúpicos con fiebre por infección puede incrementar el riesgo de sepsis severa (11).

 

Ninguno de los parámetros clínicos ni de laboratorio anteriores presentan sensibilidad ni especificidad suficiente para diferenciar actividad lúpica de infección. Se ha propuesto la determinación de proteína C reactiva (PCR) como elemento útil para el diagnóstico diferencial. La PCR positiva se asocia a la presencia de una infección en pacientes lúpicos independientemente de la actividad del LES, mientras que en pacientes con actividad pero sin infección la PCR generalmente es negativa. Así, el hallazgo de PCR > 6 mg/dl se asocia a infección, pero se observan resultados falsos positivos, en caso de serositis, sinovitis crónica o eventos trombóticos; y falsos negativos, en tratamientos con corticoides o por la presencia de auto-anticuerpos (12).

A menudo en la práctica, resulta ardua la diferenciación, con dificultades para definir un foco infeccioso clínico por la superposición de manifestaciones, y a su vez la frecuente coexistencia de infección y actividad lúpica, por lo cual suele ser necesario indicar corticoterapia asociada a antibióticos de amplio espectro.