Introducción:
El shock es un estado
de hipoperfusión sistémica y/o local (por mala
distribución del flujo sanguíneo) que produce hipoxia
y disfunción orgánica.
El soporte hemodinámico inicial con fluidos e
inotrópicos
es un pilar fundamental en el tratamiento.
El objetivo terapéutico es restaurar los parámetros
hemodinámicos que permitan un flujo sanguíneo adecuado a
los tejidos (presión arterial media - PAM entre 65 y 95
mmHg, presión venosa central - PVC entre 8 y 12 mmHg,
diuresis > 0,5 ml/kg/h) y resolver la deuda de oxígeno
(saturación arterial > 95%, transporte arterial de O2 -
DO2 > 600 ml/m2, saturación venosa mixta SvO2 65 a 75% o
central ScvO2 > 70%, disminución de los niveles de
lactato, normalización del pH y exceso de base
sanguíneos).
La resucitación con fluidos intenta:
•
Mantener un estado de normovolemia y estabilidad
hemodinámica.
•
Restituir la homeostasis de los fluidos corporales.
•
Optimizar el gasto cardíaco y la presión arterial medida
(PAM).
•
Optimizar la DO2.
•
Optimizar el flujo a nivel de la microcirculación.
•
Prevenir la activación de los sistemas inflamatorios y
de la coagulación.
Debe considerarse además:
•
Tipo de fluido a administrar
•
Tasa de administración
•
Optimización de los niveles de hemoglobina y
hematocrito.
•
Riesgos de la fluidoterapia
Históricamente ha sido materia de controversia el tipo
de fluido a utilizar. Hasta la fecha no ha sido
demostrada la superioridad de ningún tipo de fluido
sobre otro.
El estudio SAFE evaluó la utilidad de albúmina 4% versus
solución fisiológica en la resucitación de un grupo
heterogéneo de pacientes (n=6997) en terapia intensiva,
no encontrando diferencias significativas en cuanto a
mortalidad general.[1] Esto hace que en
general la solución fisiológica (ClNa 0,9%) sea el
fluido de elección en la resucitación, debido a su
amplia disponibilidad y bajo costo, quedando en segunda
línea el resto de los cristaloides y coloides que se
utilizan en general teniendo en cuenta su capacidad
expansora de volumen y su perfil de efectos adversos.
Comúnmente en la resucitación se requieren grandes
volúmenes de
cristaloides
(> 100 ml/Kg de peso) debido a su baja capacidad
expansora plasmática y su distribución en el LEC
(líquido extracelular).En
la actualidad numerosos estudios han sugerido que
grandes volúmenes de
solución salina isotónica,
pueden generar acidosis metabólica y exacerbar la
producción de sustancias proinflamatorias en el paciente
en shock. Se ha demostrado que causan acidosis
metabólica, por un incremento relativo en la
concentración de cloruros plasmáticos [2], y que además
la hipercloremia disminuye el flujo plasmático
esplácnico, filtración glomerular y genera disfunción de
la barrera intestinal y coagulopatía.[3]
En
los pacientes críticos la acidosis metabólica se observa
frecuentemente y es un indicador de mal pronóstico,[4]
puede generar depresión miocárdica, vasodilatación,
inestabilidad hemodinámica y shock, a través de la
producción de oxido nítrico[5]
Además, la mortalidad se correlaciona en forma inversa
con el descenso del pH sanguíneo. Varios estudios han
demostrado que la disminución del pH genera la síntesis
de mediadores inflamatorios como IL 6 y TNF.[6] [7]
En los últimos años surge un nuevo concepto en relación
a los fluidos, donde además de su capacidad expansora de
volumen se tienen en cuenta otros efectos beneficiosos
observados en algunas soluciones.
La solución salina hipertónica (SSH) posee un perfil de
efectos que podría hacer muy interesante su uso en la
resucitación de pacientes con sepsis severa, shock
séptico e hipovolémico y otras patologías.