Examen post mortem (EPM) en terapia intensiva ¿aun es útil?

Hace prácticamente 100 años que el EPM ha sido propuesto como un método para efectuar diagnósticos correctos cuando la causa de muerte no era clara. En los últimos años el número de EPM disminuyó en los EEUU desde un 41% en la década de los 60´ al 21% en los años 70´. En Suecia cayó desde el 80% al 39% desde el bienio 77/78 al 87/88. En algunos centros de EEUU y Canadá el promedio de autopsias varia entre 0% y 10%. ¿Cuáles son las razones que explican esta declinación?: mejoramiento de las técnicas diagnósticas complementarias, el temor a descubrir en el EPM la causa de la defunción, dificultad en obtener el consentimiento de la familia, mayor trabajo para el patólogo y evaluación en la relación costo beneficio.

El porcentaje de discrepancias entre los diagnósticos pre y post mortem que han sido publicados varía entre un 10% al 50%. Las principales entidades que han sido descubiertas con el EPM incluyen infecciones nosocomiales principalmente micóticas, embolias pulmonares, infarto de miocardio y neoplasias.

En Bélgica (lugar donde se realizó este estudio) se asume que la necropsia se efectuará siempre y cuando no haya habido una negativa previa a la muerte, ya que por otra parte se supone que existe el consentimiento para que esta se efectúe. Este estudio comparó los diagnósticos pre y post mortem e investigó la relación entre hallazgos inesperados y el número de días de internación en una unidad de terapia intensiva (UTI). Los autores revisaron los hallazgos de necropsias de todo el año 1999 de pacientes que murieron en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital universitario Erasme. Un investigador analizó las historias clínicas e hizo el diagnóstico de la enfermedad y  de la probable causa de muerte y otro investigador analizó los hallazgos del EPM. Los hallazgos inesperados se denominaron  discrepancias y se clasificaron de acuerdo a una serie de criterios denominados de “Goldman modificados” (Ver Tabla I)
 

A su vez los pacientes fueron clasificados en dos grupos de acuerdo a si estuvieron internados más ó menos de 10 días.
 

De un total de 2984 admisiones en el año 1999 hubo 489 muertes (16,3%). Se efectuaron 222 necropsias, ó sea un promedio de 45% de EPM. El promedio de estadía de los pacientes fue de 17 + días. El EPM encontró hallazgos inesperados en 50 pacientes (22,5%), los cuales fueron de clase I en 12 pacientes, clase II en 7 pacientes, clase III en 31 pacientes.  
 

Los hallazgos clase I y II incluyen: infecciones micóticas, otras infecciones nosocomiales, endocarditis infecciosa (EI), infarto de intestino mesentérico, embolismo pulmonar (EP) e infarto agudo de miocardio (IAM). De 7 pacientes con infecciones micóticas diseminadas 6 no eran inmunocomprometidos y habían sido tratados empíricamente con antimicóticos a pesar de cultivos negativos. El paciente con diagnóstico de EI tuvo dos ecocardiogramas transesofágico (ETE) sin hallazgos compatibles y los hemocultivos fueron negativos. Hallazgos menores en el EPM incluyen: EP, neoplasias no metastásicas, enfermedad de Hashimoto, esófago de Barret y candidiasis esofágica.

Cuando los hallazgos se dividieron de acuerdo al tiempo de estadía en UTI, hubo mayor número de hallazgos mayores en los pacientes con menos de 10 días de internación que en aquellos con más de 10 días (10% vs. 6%). Lo contrario ocurrió con los hallazgos menores que fueron mas comunes  en aquellos que estuvieron más días internados (26% vs. 6%). Hubo menos discrepancias en aquellos pacientes que estuvieron internados menos de 10 días (32% vs. 16%) ya sea con hallazgos mayores y menores. El promedio de días de internación que puede presagiar hallazgos mayores y menores inesperados fue de 8 y 16 días respectivamente.

El 90% de necropsias fueron efectuadas a pacientes mayores de 50 años. Discrepancias menores fueron encontradas más frecuentemente en pacientes mayores de 50 años, siendo la más común las neoplasias primarias.

Los autores comentan que hubo en total un 22% de discrepancias y 8% de hallazgos inesperados que fueron relacionados a la causa de muerte, con un 5% de errores clase I. Los autores comentan hallazgos de otras series de autopsias donde varían los porcentajes de discrepancias asumiendo como probable causa cuando  las necropsias fueron solicitadas  solo en casos complicados. También refieren que las poblaciones de pacientes fueron diferentes y mencionan infecciones, infartos, trombosis, EP, hemorragias y taponamiento cardíaco como causas frecuentes de discrepancias entre las distintas series. Se reportan observaciones referentes a que con el transcurrir del tiempo no han variado las discrepancias halladas entre los hallazgos post mortem y los probables diagnósticos antes de la muerte. Sin embargo también se han reportado que con nuevas técnicas diagnósticas han disminuido el número de discrepancias. No obstante se considera que hoy en día la autopsia puede revelar un número de errores mayores que varía entre un 8% y 24%.

Si bien a nivel mundial ha caído el porcentaje de autopsias, algunos países mantienen un porcentaje elevado en el número de las mismas (Bélgica y Finlandia por ejemplo). Se ha reportado como posibilidad en el menor de autopsias al hecho de que organismos de acreditación de calidad de atención en salud han disminuido el porcentaje de EPM como herramienta destinada a medir el nivel de calidad en los cuidados médicos. Si bien algunos autores creen que la autopsia es “el último patrón de calidad”, no hay acuerdo con respecto a la misma como parámetro para tal uso y la relación costo-beneficio.

Hace dos décadas se reportaron hallazgos similares en una población de pacientes no críticos, siendo causas de ausencia de diagnóstico frecuentes las infecciones, EP, IAM y tumores.

La presencia de hallazgos en el EPM no diagnosticados previamente no implican necesariamente negligencia. Pueden indicar complejidad en determinadas enfermedades a pesar de los últimos avances tecnológicos en técnicas diagnósticas (se hace referencia por ejemplo a la tomografía helicoidal para el diagnóstico de EP y el ETE para EI pese a lo cual fueron hallazgos frecuentes  en el EPM).

En síntesis, en este trabajo, el EPM detectó hallazgos cuyo diagnóstico es difícil de establecer a pesar de ser sospechado principalmente en aquellos que tuvieron estadías hospitalarias más cortas. Los hallazgos en el EPM en aquellos con más tiempo de internación detectó enfermedades coexistentes no relacionadas con la causa de muerte. La autopsia no debería verse como un elemento de prácticas médicas inadecuadas, sino como una herramienta de educación médica.

Resumen del artículo original “Post mortem examination in the intensive care unit: still useful?”. Dimopoulos G, Piagnerelli M, Berré J, Salmon I, Vincent JL. Intensive Care Medicine  2004 30: 2080-2085