Repasando el metabolismo fosfocálcico

New England Journal of Medicine – Volumen 360; 2 de Abril de 2009.

El metabolismo fosfocálcico y sus trastornos es uno de los temas que suelen poner a prueba la memoria e inteligencia de los médicos especialistas en Clínica Médica. Hace unos meses, la revista The New England Journal of Medicine publicó la discusión de un caso clínico en formato Clinical Problem-Solving, que abordó este complejo pero apasionante tema.

Resumidamente, se trata de una mujer de 51 años que presenta un cuadro de varios meses de evolución iniciado con una fractura de femur interpretada inicialmente “por estrés” (aquella no producida por un traumatismo) y posterior desarrollo de astenia, debilidad y dolores osteomusculares, principalmente lumbar bajo, brazos y tórax (costillas). Dentro de los exámenes complementarios resalta el diagnóstico de osteopenia por densitometría ósea (DMO), una TAC toraco-abdomino-pélvica sin alteraciones, y valores analíticos normales de hemograma, glucemia, ionograma, función renal, hepática y tiroidea y proteinograma por electroforesis normales. En cuanto al estudio del metabolismo fosfocálcico destacaba: calcemia normal, hipofosfatemia (1,1 mg/dl; VN: 2,4 – 4,5) y fosfaturia elevada (970 mg/24 hs; VN: <100), fosfatasa alcalina normal, parathormona normal y niveles de 1,25-dihidroxivitamina D en el límite inferior (15 pg/dl; VN: 15 – 60) y 25-hidroxivitamina D discretamente descendidos (16 pg/dl; VN: 20 – 100). Vale la pena rescatar algunos conceptos que deja la discusión:

• En el contexto clínico de dolores óseos, una fractura por estrés debe ser interpretada como patológica. Las dos causas iniciales a descartar son neoplasias y enfermedades metabólicas del hueso. Entre las primeras cabe destacar a las metástasis de tumores sólidos y al mieloma múltiple, y entre las últimas a la osteoporosis, osteomalacia, osteítis fibroquística secundaria a hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget.
• Si bien la Osteoporosis (Op) es la causa más común de osteopenia definida por los valores de T-score entre –1 y –2.5 por DMO, no es la única causa. La Op afecta a determinados pacientes (ej. principalmente mujeres postmenopáusicas), no se asocia con dolores óseos y, como regla básica, los valores séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, parathormona y vitamina D son normales. El axioma es “osteopenia no es sinónimo de osteoporosis”.
• Cuando el paciente tiene clínica (dolores óseos, fracturas patológicas) o alteraciones analíticas del metabolismo fosfocálcico deben investigarse otras causas de osteopenia, entre ellas la osteomalacia (Om). La presencia de pseudofracturas o fracturas de Looser como tenía la paciente del caso clínico, sugieren fuertemente este diagnóstico.
• La mayoría de los casos de Om son secundarios al déficit de vitamina D o de fosfato. La primera es la causa más común, sobre todo en ancianos malnutridos y que se exponen poco al sol. Cuando esta enfermedad es clínicamente evidente (osteopenia, pseudofracturas, dolores óseos, etc), los valores de 25-hidroxivitamina D suele ser < 10 ng/dl (si bien el límite inferior normal es 20 ng/dl y lo habitual es que un adulto sano tenga valores > 30 ng/dl).   

Para poder realizar un diagnóstico etiológico del trastorno del metabolismo fosfocálcico debe tenerse bien presente su homeóstasis fisiológica, lo cual es imposible de resumir brevemente. Para ajustarlo al caso clínico planteado merece la pena mencionar las siguientes claves diagnósticas:

• La hipofosfatemia con normocalcemia, principal hallazgo bioquímico del caso, pueden depender o no del aumento de parathormona (PTH), por lo cual su determinación sérica es mandatoria para abrir el juego diagnóstico.
• La PTH elevada junto a una calcemia normal es el hallazgo bioquímico del hiperparatiroidismo secundario cuyas causas más comunes son la insuficiencia renal crónica avanzada (fácil de descartar con una determinación de creatinina) y la deficiencia de vitamina D. En esta última, la consecutiva disminución de la absorción intestinal de calcio (y fosfato) estimula la liberación de PTH con lo cual se mantiene la normocalcemia (por resorción ósea y reabsorción de calcio a nivel renal) y se produce hipofosfatemia (porque a nivel renal la PTH induce pérdida de fosfato que se suma a la disminución de la absorción intestinal por el déficit vitamínico). Como en el caso expuesto los valores de PTH eran normales, se ahondó en las causas de hipofosfatemia no dependientes de PTH.
• La hipofosfatemia no dependientes de PTH son situaciones raras y se producen por un aumento de las perdidas urinarias de fosfatos, situación clínica denominada “diabetes fosfatúrica”. El Síndrome de Fanconi es el ejemplo clásico de este cuadro, suele detectarse en la infancia siendo la hipofosfatemia por hiperfosfaturia un hallazgo más junto a hipouricemia, glucosuria, bicarbonaturia y acidosis tubular renal). En adultos pueden existir formas parciales (Síndrome de Fanconi Adquirido) secundarias a mieloma, síndrome de Sjogren o por toxinas (como el plomo) en las que la fosfaturia es el principal hallazgo.
• La hipofosfatemia es un fuerte estímulo fisiológico para la conversión de vitamina D en su forma activa a nivel renal, por lo que en este contexto de hipofosfatemia marcada, los niveles de 25-hidroxivitamina D deberían ser elevados. Es por esta combinación de hipofosfatemia y valores discretamente bajos de 25-hidroxivitamina D que el discusor sospecha la presencia de fosfatoninas (u hormona fosfatúricas), sustancias secretadas por tumores mesenquimáticos inductores de osteomalacia (generalmente fibromas y hemangiopericitomas), que pueden producirla. La determinación sérica elevada del Factor de Crecimiento Fibroblástico-23, una de las hormonas fosfatúricas que más comunmente se asocian con Om inducida por Tumores.
• Finalmente, la detección por gammagrafía con octeótride marcada con indio-111 de una masa costal interpretada inicialmente como un callo óseo, y su resección quirúrgica posterior, resolvieron las alteraciones del metabolismo fosfocálcico. El diagnóstico anatomopatológico final fue el de un tumor simil-hemagiopericitoma probablemente benigno.    

Más allá del diagnóstico final, el proceso de razonamiento del caso planteado discurre entre las patologías que afectan el metabolismo óseo y está excelentemente desarrollado. A mi entender, una de las mejores formas de estudiar el metabolismo fosfocálcico es a partir de casos clínicos; este Clinical Problem-Solving supera ampliamente este objetivo. 

Reilly BM, Hart PD, Mascarell S, et al. A Question Well Put: Clinical Problem-Solving. N Engl J Med 2009;360:1446-1451.

Comentario: Dr. Javier Montero. Unidad de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,  España.