¿Tiene este paciente una Meningitis Aguda?
Does this adult patient have acute meningitis? JAMA.
1999 Jul 14;282(2):175-81. Attia J, Hatala R, Cook DJ,
Wong JG.
Dr.
Sebastián García Zamora
Tan pronto como en el siglo V antes de Cristo los
médicos describieron la gravedad de la infección
meníngea. Si bien ha habido numerosos avances, esta
realidad no ha variado sustancialmente. La incidencia de
meningitis varía ampliamente de acuerdo a la región
analizada, pero aún hoy dicha afección conserva una
mortalidad que ronda el 15% a 20%, y con un porcentaje
similar de secuelas entre quienes han padecido esta
enfermedad, presentando esto amplias variaciones
dependientes del agente etiológico. Sin embargo está
demostrado que el inicio precoz de la terapéutica mejora
el pronóstico; por tanto un reconocimiento temprano es
crucial en pos de una menor morbimortalidad.
La presentación clásica de una meningitis aguda está
constituida por la tríada de fiebre, rigidez de nuca y
alteración del estado de conciencia. Sin embargo, menos
de dos tercios de los pacientes se presentan con las
tríada completa. En la anamnesis es importante recabar
datos generales de infección, como fiebre, escalofríos y
mialgias, junto a los específicos de afección del
sistema nervioso central, como cefalea, fotofobia,
nauseas y vómitos, signos neurológicos focales y/o
alteraciones del estado de consciencia.
El examen físico debe incluir la toma de signos vitales
y un breve examen del estado de consciencia. La
impresión general puede revelar la presencia de rash. En
casos de irritación meníngea severa el paciente puede
adoptar espontáneamente la posición de trípode, llamada
también signo de Amos o de Hoyne, con las rodillas y la
cadera flexionadas, la espalda arqueada “lordóticamente”,
el cuello extendido y los brazos traídos hacia la
espalda para sostener el tórax. Por su parte la revisión
específica incluye la evaluación de la rigidez de nuca,
la búsqueda de los signos de Kernig y Brudzinski y la
acentuación de la cefalea con la sacudida de la cabeza.
La rigidez de nuca se evalúa flexionándola suavemente en
dirección anterior, con el paciente recostado en
posición supina, buscando percibir resistencias a este
movimiento.
Al igual que la rigidez de nuca, los signos de Kernig y
Brudzinski indican irritación meníngea. El primero de
ellos fue publicado por vez primera en 1884 por Vladimir
Kernig, un médico Ruso, si bien dicho signo había sido
descripto previamente por Lazarevic en 1880 y por Forst
en 1881. En la descripción original de Kernig, cuando el
paciente se sienta en el borde de la cama con los pies
colgado, el intento de extender la articulación de la
rodilla más allá de los 135° -o en los casos severos,
más allá de los 90°- provoca un espasmo en la
extremidad, que desaparece al adoptar el paciente la
posición supina o de pie. Hoy en día la maniobra es
habitualmente realizada con el paciente en posición
supina y la cadera flexionada 90°. Se considera un signo
positivo cuando la extensión de la rodilla en esta
posición provoca resistencia o dolor en la espalda baja
o en la cara posterior del muslo.
En 1909 Josef Brudzinski, un médico polaco, describió
varios signos de irritación meníngea en niños. El más
conocido de ellos, que lleva su nombre -signo de
Brudzinski-, está presente cuando la flexión pasiva del
cuello en un paciente en decúbito dorsal provoca la
flexión de sus rodillas y caderas. Un signo adicional
consiste en la flexión pasiva de una de las rodillas y
cadera, lo cual ocasiona la flexión de la pierna
contralateral.
Otra maniobra mencionada, pero quizá menos difundida que
las anteriores, consiste en pedirle al sujeto que gire
horizontalmente su cabeza a una frecuencia de 2 a 3
rotaciones por segundo; el empeoramiento de la cefalea
frente a esto se considera un signo positivo y habla a
favor de una posible meningitis.
El examen de estos signos específicos de meningitis es
seguido por un examen neurológico completo, lo cual debe
incluir la búsqueda del reflejo de Babinski.
Posteriormente debe hacerse un examen físico exhaustivo
general, poniendo especial énfasis en la revisión de los
oídos, los senos y el sistema respiratorio.
Los componentes individuales de la anamnesis tienen baja
Sensibilidad (S) para el diagnóstico de meningitis; así,
la Cefalea tendría una S del 50% (IC 95% 32-68), las
nauseas y vómitos una S del 30% (IC95% 22-38) y el dolor
de cuello una S del 28%, ésta comunicada solo en un
trabajo. De los 10 estudios analizados, uno solo tuvo
diseño prospectivo con grupo “control”, con lo cual la
Especificidad (E) calculada para los distintos hallazgos
provienen de este trabajo; de él se deriva que la
anamnesis también carece de E adecuada en el diagnóstico
de meningitis. Así, la E de una cefalea no pulsátil
sería del 15%, la E de una cefalea holocraneal del 50% y
la de las nauseas y vómitos, del 60%. Por tanto, la
anamnesis aislada carece de valor suficiente para
establecer el diagnóstico de Meningitis. Sin embargo, la
inexactitud de la anamnesis podría estar relacionada con
la frecuente alteración del estado de conciencia de los
pacientes, lo cual tuvo una S del 67% (IC 95% 52-82) lo
cual podría explicar la dificultad a la hora de recabar
un adecuado detalle de los síntomas.
En contraposición a lo antes expuesto, los elementos del
examen físico si tendrían una S clínicamente útil. A
pesar de que la presentación de la tríada clásica de
fiebre, rigidez de nunca y alteración del estado de
consciencia (o cefalea) presentó una S de tan solo 46% (IC
95% 22-69), 95% de los pacientes presentaron 2 o más
síntomas, y 2 estudios comunicaron que entre el 99% y
100% de los pacientes tuvieron al menos 1 de los
hallazgos clínicos mencionados. Por tanto, el
diagnóstico de meningitis podría ser adecuadamente
descartado en adultos que se presenten sin fiebre,
rigidez de nuca ni alteraciones del estado de conciencia
o cefalea.
Por su parte, la documentación de fiebre tuvo una S del
85% (IC 95% 78-91); sin embargo y como es de esperar, su
E fue baja, 45%. Así, pues, una temperatura normal
disminuye la probabilidad de que un paciente padezca
meningitis. Pero no debe olvidarse que la meningitis
puede presentarse también con hipotermia. La rigidez de
nunca también demostró ser útil, con una S del 70% (IC
95% 58-82).
Los signos de Kernig y Brudzinski no han sido bien
estudiados; sin embargo, de la descripción original de
Brudzinski -la cual cuenta con apenas 42 casos de
meningitis-, el signo de Kernig tuvo una S del 57%,
mientras que el signo que lleva su nombre presentó una S
del 97%, y el reflejo contralateral una S del 66%. En el
único estudio prospectivo citado, el signo de Kernig
tuvo una S del 9%, pero una especificidad del 100%;
mientras que la rigidez de nuca tuvo una S del 15% pero
también una E del 100%. Sin embargo, como este estudio
excluyó pacientes con alteraciones en el estado de
conciencia o signos de foco neurológico, la baja
sensibilidad comunicada podría deberse a la exclusión de
aquellos pacientes con mayores probabilidades de
presentar signos meníngeos.
Un autor encontró que si bien la rigidez de nuca y el
signo de Kernig eran infrecuentes entre pacientes
jóvenes sin meningitis, no ocurría lo mismo entre
sujetos adultos mayores (35% y 12%, respectivamente).
Una posible explicación sería la frecuente presencia de
artrosis y espondilosis cervical entre sujetos ancianos.
Otro estudio que comparó directamente las alteraciones
en el estado de conciencia entre las meningitis de causa
bacteriana contra aquellas meningitis “asépticas”,
encontró que las primeras presentaron una mayor
incidencia de este signo.
Por otro lado, según el estudio prospectivo de Uchihara
y Tsukagoshi la acentuación de la cefalea con las
sacudidas de la cabeza tendría una S del 97% y una E del
60%, con un LR+ de 2,4 y un LR- de 0,05. Sin embargo
estos datos deben ser analizados cuidadosamente debido
al pequeño número de pacientes incluidos en el trabajo
(n=34).
El rash cutáneo ocurre más frecuentemente en la
meningitis debida a Neisseria Meningitidis, con una
prevalencia del 63% al 80%; sin embargo también puede
estar presente en las infecciones por otros agentes.
Debido a que la incidencia de meningitis
extrahospitalarias por Neisseria Meningitidis es baja,
la presencia de rash presentó una S de apenas 22%, (IC
95% 1-43) lo cual lo vuelve un indicador poco útil.
La presencia de uno o más signos neurológicos focales,
como babinski bilateral, anormalidades pupilares,
hemiparesias, afectación de pares craneales, nistagmus y
convulsiones tuvieron, en conjunto, una S muy baja, con
lo cual prácticamente carecen de valor para descartar el
diagnóstico de meningitis.
Debemos tener presente al leer esta revisión que se
excluyeron de ella aquellos estudios que incluyeron solo
niños o pacientes inmunocomprometidos, con lo cual lo
antes expuesto no puede aplicarse a dichos grupos.
Asimismo, la mayor limitación encontrada por los autores
fue el hecho de que solo un estudio tuvo un diseño
prospectivo y con “grupo control”; el resto fueron
trabajos retrospectivos. Además, la ausencia de grupo
control en ellos impidió el cálculo de la especificidad
y los LR de la mayoría de las maniobras clínicas.
Conclusiones
- A pesar de las extensas descripciones respecto al
síndrome meníngeo y el examen físico de los pacientes
con meningitis, hay muy pocos trabajos que analicen el
valor de los mismos. Por tanto, más y mejores estudios
prospectivos son necesarios para validar el rol de los
mismos.
Basado en la limitada evidencia disponible podemos decir
que:
- La ausencia de todos los componentes de la tríada de
fiebre, rigidez de nuca y alteraciones en el estado de
conciencia (o cefalea) virtualmente excluye el
diagnóstico de meningitis.
- La fiebre es el signo más sensible de la tríada,
siendo la rigidez de nuca el segundo en frecuencia. Las
alteraciones en el estado de conciencia también poseen
una adecuada sensibilidad.
- Los signos de Kernig y Brudzinski tendrían baja
sensibilidad pero especificidad muy alta; sin embargo se
necesitan más estudios antes de enunciar conclusiones al
respecto.
- La acentuación de la cefalea con las sacudidas de la
cabeza parece ser una maniobra de gran valor en
pacientes con fiebre y cefalea. Según esta revisión, en
pacientes con suficiente riesgo de meningitis el
hallazgo positivo del test sería altamente sugestivo de
la necesidad de una punción lumbar, mientras que su
negatividad podría alejar considerablemente la necesidad
de realizar este procedimiento.
Comentario Dr. Sebastián García Zamora
La meningitis aguda de causa infecciosa representa una
urgencia infecciosa. Esto supone, por un lado, que los
pacientes afectos presentan riesgo de vida y, por otro,
que un pronto y adecuado accionar puede y ha demostrado
mejorar sustancialmente el pronóstico de los sujetos
afectos (1,2). En este sentido, sorprende la escasa
evidencia sólida disponible respecto del valor del
examen físico en esta patología (3), pese a su vital
importancia y su amplia descripción en los manuales
clásicos (4,5). Esto se aplica especialmente a los
signos de Kernig y Brudzinski que, además, presentan
diferencias marcadas es su “técnica” dependiendo del
sitio donde son descriptos (3,4,5). Pese a ello,
parecería que si bien su ausencia de dichos signos es de
escasa relevancia clínica, su presencia apoyaría
fuertemente el diagnóstico de meningitis.
Respecto a las dificultados para valorar la rigidez de
nuca en pacientes ancianos, que se menciona en la
revisión, un concepto clásico que no figura en la
mayoría de los textos pero que podría resultar de
utilidad es el de rotar lateralmente la cabeza del
paciente previo a la flexión. Podría esperarse que una
artrosis cervical o cualquier otro proceso que afecte la
movilidad de dicha región lo haga en todas las
direcciones, y no solamente en sentido anterior. Así
pues, el detectar resistencia ante este movimiento
restaría valor al hallazgo de “rigidez de nuca” en un
paciente dado.
Pero quizá el concepto más importante surgido de esta
revisión es el hecho de que el Síndrome Meníngeo no
siempre se presenta en su forma “florida” y que esta
entidad debe al menos tenerse presente en todo paciente
febril, especialmente si se acompaña de algún otro
síntoma sugerente, como la cefalea. Ante una entidad de
esta gravedad, todo esfuerzo por arribar al diagnóstico
del modo más precoz posible resulta valedero.
Por lo antes expuesto, y atendiendo a que la evidencia
disponible indica que el signo más sensible y precoz del
cuadro es la fiebre, no podemos menos que enfatizar que
bajo ningún punto de vista debe nunca
medicarse con antibióticos a un paciente febril en el
cual no hayamos documentado fehacientemente el origen de
la misma (6). Hacerlo implica no solo una
irresponsabilidad respecto del delicado arte de la
prescripción médica, sino que conlleva un riesgo para el
sujeto en cuestión que supera infinitamente el
“beneficio” potencial que podríamos estar buscando con
esto.
Referencias
1) Société de pathologie infectieuse de langue française
(SPILF).
Practice guidelines for acute bacterial meningitidis
(except newborn and nosocomial meningitis).
Med Mal Infect. 2009 Jun;39(6):356-67.
2) López-Medrano F. Meningitis en el anciano: la
importancia de la sagacidad del médico para el
diagnostico.
Rev Clin Esp. 2010 Feb;210(2):75-6
3) Ward MA, Greenwood TM, Kumar DR, Mazza JJ, Yale SH.
Josef brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs
for diagnosing meningitis.
Clin Med Res. 2010 Mar;8(1):13-7.
4) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica.
Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial
Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires,
Argentina; 2005.
5) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis.
2º Edición. Editorial Elsevier.
6) Consenso SADI-SATI-INE-ADECI Guía para el manejo
racional de la antibioticoterapia en la Unidad de
Terapia Intensiva - Parte I. Rev Panam Infectol
2008;10(3):48-64 |