Using oxygen delivery targets to optimize resuscitation in critically ill patients.

Tarannum Rampal, Shaman Jhanji and Rupert M. Pearse

Current Opinion in Critical Care 2010 (publicación electrónica previa a  edición impresa)

Tanto el trauma, la cirugía mayor y la sepsis severa comparten la presencia de hipovolemia, disfunción miocárdica y disminución del tono vascular. Parece razonable suponer que los pilares del tratamiento en estas situaciones se basan en la administración de líquidos y drogas vasopresoras e inotrópicas. Una óptima utilización de estos recursos terapéuticos permanece en el terreno de las controversias debido a que los mismos si bien pueden ser beneficiosos, no carecen de riesgos.

El concepto de optimización hemodinámica se origina hace mas de 25 años y se basa en los resultados de estudios observacionales, donde los parámetros rutinarios ("signos vitales") se estabilizaban en todos los pacientes, los sobrevivientes tenían valores de transporte de oxígeno (DO2), consumo de oxígeno (VO2) y gasto cardíaco (GC) mayores que los que no sobrevivían.

En consecuencia, se propuso alcanzar objetivos predefinidos en el tratamiento de estos pacientes, pero un número importante de trabajos no alcanzó a clarificar la utilidad de esta estrategia terapéutica. Es de destacar que hubo una confusión en este terreno con el intento de demostrar si había beneficios o no con el uso del catéter de Swan-Ganz, aunque esto parece estar claro en el momento actual (no se pudo relacionar el uso del catéter de Swan-Ganz con un aumento de la mortalidad  por el uso del mismo)

De acuerdo a la fórmula del DO2: GC x (SaO2 x Hb x 1,36) + (0,003 x PaO2), se deduce que es importante una buena función cardiaca, respiratoria y nivel de Hb para un adecuado DO2.

·                     SaO2: saturación arterial de oxígeno

·                     Hb: hemoglobina

·                     1,36: ml de oxigeno transportados por un gramo de Hb

·                     0,02: coeficiente de solubilidad de oxígeno en la sangre

·                     PaO2: presión parcial de oxígeno en la sangre

El desafío con fluidos es una medida razonable y tiene como objetivo elevar en forma sostenida el GC por al menos 20´. El principio  que sustenta esta estrategia es la ley de Starling y si bien el fundamento fisiológico es absolutamente válido, no siempre es fácil identificar una respuesta adecuada del GC al tratamiento con líquidos. Los denominados marcadores dinámicos de respuesta al tratamiento con fluidos (por ejemplo la variación de la presión del pulso con el ciclo respiratorio de los pacientes en ventilación mecánica) parecen ser más efectivos que los llamados marcadores estáticos como la presión venosa central (PVC) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP). De todos modos, los marcadores dinámicos tienen limitaciones tales como menor confiabilidad cuando existe respiración espontánea.

La necesidad de drogas vasoactivas puede ser prácticamente concomitante con el inicio de tratamiento con fluidos. El uso de altas dosis de las mismas como se proponía en el pasado, puede asociarse a isquemia miocárdica, pero el uso de dosis bajas en forma prudente parece que se puede vincular a algún beneficio clínico.

Determinados valores de saturación venosa mixta de oxígeno (SVO2) y de saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) son utilizados como objetivos predefinidos en la estrategia de optimización hemodinámica. Dichos parámetros pueden reflejar el balance entre DO2 y VO2.

No hay un mecanismo claro que explique algún tipo de beneficio con estos enfoques terapéuticos. Shoemaker observó y propuso que los valores de GC de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo que sobreviven al acto quirúrgico pueden ser utilizados como meta terapéutica. Esto se explicaría porque en esas situaciones existe un disbalance entre el DO2 y VO2, fenómeno que se denominó dependencia patológica del VO2. Esto se asociaría a una deuda de oxígeno, que si no se corrige en tiempo y forma progresa a disfunción multiorgánica y muerte.

Esta situación es real cuando el DO2 es bajo, pero no se ha demostrado con valores de DO2 normales o incluso elevados. Esta situación de dependencia patológica del VO2 sobre el DO2 se explicaría por el llamado acoplamiento matemático (uso de variables compartidas en las fórmulas de DO2 y VO2)

Durante el shock hay una severa disfunción microcirculatoria. En estudios observacionales, los pacientes con una perfusión microvascular mas deteriorada tienen menor sobrevida que aquellos en los que el trastorno de la microcirculación es menos marcado. El uso de metas hemodinámicas logradas a través del uso de fluidos, se asocia a mejoría de la microcirculación y de la presión tisular de oxígeno en el colon en estudios experimentales. En pacientes con shock séptico, hay una mejoría en los flujos microcirculatorios con el uso de fluidos e inotrópicos. 

Optimización del DO2 en diferentes grupos de pacientes:

Cirugía: en los trabajos iniciales se optimizó el DO2, asociándose este hecho a una disminución de la mortalidad. Estos estudios fueron criticados por  importantes defectos metodológicos. Posteriormente, con el uso de diseños más confiables, se observó una disminución de la mortalidad.

El uso de valores predeterminados de SvcO2 como objetivo terapéutico, pueden asociarse a una disminución de la disfunción multiorgánica pero no de la mortalidad.

La optimización intraoperatoria utilizada para lograr objetivos hemodinámicos, puede tener beneficios clínicos (menos estadía hospitalaria, menor número de complicaciones en el postoperatorio). Algunas de estas estrategias intraoperatorias permitieron el uso de menor cantidad de fluidos.

Las modalidades terapéuticas de optimización también pueden ser efectivas cuando se establecen en el postoperatorio inmediato.

La eficacia del tratamiento óptimo con líquidos probablemente haya sido confundido con los  resultados contradictorios de los estudios que comparan estrategias liberales y restrictivas de fluidos.

Sepsis: el uso de protocolos de tratamiento precoz en la sepsis guiada por valores prefijados de SvcO2, demostró una disminución de la mortalidad utilizando fluidos y dobutamina si fuese necesario.

Trauma: los resultados de los trabajos de optimización hemodinámicas en el trauma han sido poco claros y algunas cuestiones metodológicas o de sesgo pueden haber colaborado para estos resultados contradictorios.

Pacientes con enfermedades críticas avanzadas: cuando se intentó optimizar hemodinámicamente a pacientes críticos con procesos ya evolucionados y estabilizados, no se pudo demostrar beneficio con esta estrategia. Estos estudios contribuyeron a entender que una vez que se alcanza una resucitación completa, el intento de de optimización hemodinámica puede ser inefectivo y que el uso de drogas vasoactivas puede ser perjudicial cuando no se logra una respuesta determinada con la administración de las mismas. Se destaca además que muchos pacientes se encontraban ya ingresados en las unidades de cuidados intensivos y que el tratamiento se prolongó varios días. Esto se opone a lo recomendado  a la luz de trabajos que muestran efectividad con estas medidas cuando se aplican precozmente y durante  períodos de tiempo menor.

La optimización del DO2 es solo un enfoque de la resucitación hemodinámica del paciente crítico. El beneficio es difícil de demostrar en aquellos que no los necesitan o las posibilidades de sobrevida son bajas. Hay heterogeneidad en los grupos de paciente estudiados y en los tiempos y metas hemodinámicas buscadas. No se confirman ni rechazan hasta ahora este tipo de tratamientos con los resultados que se conocen. La mejoría del flujo microcirculatorio tendría un rol significativo en estas situaciones y se planean estudios multicéntricos de optimización hemodinámica.

Comentario: Dr. Juan Carlos Pendino- Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva. Médico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Hellín. Albacete, España.

Recibido: Marzo 2010