¿Tiene este paciente una trombosis venosa profunda?

Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis?

 JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207.

Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.

El tromboembolismo venoso es una entidad que puede manifestarse básicamente de dos maneras, a través de una trombosis venosa profunda (TVP) y/o como tromboembolismo de pulmón (TEP). La TVP es una patología frecuente, postulándose que sería la 3° enfermedad cardiovascular en frecuencia, antecedida solo por los síndromes coronarios agudos y los accidentes cerebrovasculares.

La aproximación a un paciente con sospecha de TVP suele plantear algunas dificultades; la baja especificidad de los síntomas implica que la mayoría de los pacientes sintomáticos no tendrán una TVP, y que el diagnóstico de la misma no puede basarse únicamente en la clínica. Se plantea que entre un 75%-85% de los pacientes que consultan con síntomas compatibles con TVP tendrán finalmente un diagnóstico alternativo. La lista de diagnósticos diferenciales es extensa, pero los más frecuentes son celulitis, quiste de Baker, linfadenopatía obstructiva, trombosis venosa superficial y el síndrome postrombótico -el cual constituye en realidad una complicación de la TVP-. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que todas estas entidades pueden coexistir junto a una TVP, lo cual muchas veces complica la toma de decisiones.

Numerosos trabajos han analizado el valor del examen físico en el diagnóstico de TVP, hallando en general una moderada sensibilidad pero una baja especificidad, lo que significa, en definitiva, que su valor sería escaso o nulo como método aislado.

Por otra parte, la anticoagulación en pacientes en quienes se confirma una TVP tiene claros e importantes beneficios: previene la extensión, embolización y la recurrencia del cuadro, disminuyendo además el riesgo de TEP no fatal y fatal -debe recordarse que este último ocurre entre un 1% y 8% a pesar del tratamiento- pero a costa de aumentar el riesgo de sangrado mayor, junto a otros riesgos, como el de trombocitopenia inducida por heparina. Por ello es fundamental establecer un diagnóstico con el mayor grado de certeza posible ante un paciente con sospecha de TVP.

De los pacientes que presenten una TVP, el 80% tendrán una trombosis proximal, entendiendo por tal  aquella que se localiza en la vena poplítea o en una vena más proximal, mientras que un 20% serán distales; esto es de gran importancia debido a que el pronóstico de ambas es distinto. Así, entre los pacientes con TVP proximales se detecta TEP en hasta un 50% de los mismos; con adecuado tratamiento la probabilidad de recurrencia de la TVP se reduce a 5% y la probabilidad de TEP fatal a alrededor de 1%. Por otro lado las TVP distales raramente causan TEP, a menos que previamente se hayan extendido a algún territorio proximal. La extensión proximal ocurre en hasta un 30% de los pacientes, y suele hacerlo dentro de las primeras 2 semanas de instalado el cuadro.

Existen gran cantidad de factores de riesgo para desarrollar TVP; de todos ellos, la inmovilidad, una cirugía reciente, un trauma de importancia y las enfermedades malignas son considerados factores de riesgo “mayores”. Un trabajo demostró que la mitad de los pacientes con TVP tenían al menos un factor de riesgo mayor, siendo frecuente que coexistan varios, tanto mayores como menores.

El “gold standar" para el diagnóstico de TVP sigue siendo la venografía. Sin embargo este procedimiento presenta una serie de desventajas que la hacen poco aplicable como método de rutina: en alrededor del 10% de los pacientes no es posible canalizar una vena, o resulta imposible visualizar las mismas por medio del contraste; además existe el riesgo de reacciones adversas debido al empleo de material de contraste, e incluso este método podría precipitar una TVP en un 3% de los pacientes. Como alternativa se han generalizado dos métodos no invasivos, la ecografía por compresión y por método doppler, quedando menos utilizada la pletismografía por impedancia. Ambos son de gran utilidad para el diagnóstico de TVP proximales, siendo poco sensibles para visualizar trombos distales o próximos a la vena cava.

En el pasado la aproximación diagnóstica a un paciente con sospecha de TVP incluía indefectiblemente la realización de un método de imágenes -habitualmente ecografía-. Debido a que las tres cuartas partes de los pacientes con sospecha de TVP en realidad presentan otra patología, este abordaje resultaba poco eficiente. El desarrollo de escalas pronosticas, como la de Wells, y el empleo del dímero D han simplificado esta cuestión.

El score de Wells consta de 9 ítems, 8 de los cuales representan aspectos de la anamnesis o del examen físico que incrementan el riesgo de TVP, sumando cada uno de ellos 1 punto, mientras que el 9° ítem plantea la posibilidad de un diagnóstico alternativo igual o más probable que el de trombosis y, de ser positivo, resta 2 puntos al total. Posteriormente el mismo autor modificó su score agregando un ítem para el antecedente de TVP previa. En base al puntaje obtenido se clasifica a los pacientes como alta, intermedia o baja probabilidad de TVP; la prevalencia de dicha patología en cada uno de los grupos sería aproximadamente de 53% (IC 95% 44%-61%), 17% (IC 95% 13%-23%) y 5% (IC 95% 4%-8%), respectivamente.

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina que se forma cuando ésta es lisada por la plasmina; por tanto detecta trombos sometidos a un proceso de fibrinólisis. Se halla típicamente elevado en pacientes con tromboembolismo venoso agudo. Sin embargo existen otras situaciones en las cuales también se encuentra por encima de su valor normal, como en casos de cirugía mayor, hemorragia, trauma, embarazo, cáncer o trombosis arterial aguda. Esto lo vuelvo un marcador sensible pero poco específico tanto de TVP como de TEP. En los últimos años se ha puesto gran énfasis en el hecho de que no todas las pruebas para detectar este marcador son igualmente útiles; así como sus valores normales y puntos de corte varían, la sensibilidad del método también lo hace. De este modo actualmente se clasifican a los métodos en altamente sensibles y moderadamente sensibles. Se sugiere, por tanto, que cada médico debería conocer el test del que dispone, para poder tomar decisiones en base a ello.

El empleo del score de Wells previo a la determinación de dímero D ha demostrado incrementar significativamente el valor del mismo. Por otra parte, la especificidad del dímero D disminuiría de modo progresivo y estadísticamente significativo a medida que aumenta la probabilidad pretest de TVP. Sin embargo la sensibilidad y el LR- del método no variarían de modo significativo.

En pacientes con baja probabilidad de TVP de acuerdo al score de Wells, en quienes el dímero D es normal, se puede excluir dicho diagnóstico sin necesidad de realizar algún método de imágenes. Además, según los autores del trabajo analizado, en sujetos con probabilidad intermedia de TVP en quienes sea negativa la determinación de dímero D altamente sensible, también podría descartarse TVP sin necesidad de realizar un método de imágenes. En cambio si el método empleado para la determinación de dímero D fuera de los clasificados como moderadamente sensibles, se requeriría de alguna prueba adicional para descartar adecuadamente esta presunción. De allí el interés por conocer el método del que se dispone para determinación de dímero D. En cambio, en sujetos con alta probabilidad pretest de padecer una TVP, un dímero D negativo, aún con un método altamente sensible, no es suficiente para descartar este diagnóstico, y para hacerlo se requiere siempre de un método de imágenes, que además de elevada sensibilidad posee alta especificidad. Por esto se plantea que el dímero D no tendría utilidad en este subgrupo de pacientes. Tampoco sería útil en aquellos sujetos con alta probabilidad de presentar un resultado falso positivo, como aquellos con insuficiencia cardíaca, renal o hepática, durante el postoperatorio, sujetos con síndrome nefrótico, cáncer o embarazo, entre otras circunstancias, en quienes una prueba más específica sería mandataria.

A su vez, debido a su baja especificidad, siempre que se realice una determinación de dímero D y ésta sea positiva, el diagnóstico deberá confirmarse por medio de otro método.

Si la determinación del dímero D en pacientes con prevalencia pretest baja o intermedia fuera positiva, y el método de imágenes empleado fuera negativo, existen dos estrategias posibles: podría realizarse una venografía como método definitorio, o podría repetirse la ecografía por compresión 5 a 7 días después del primer estudio. Si el resultado fuera nuevamente negativo se descartaría esta sospecha diagnóstica, mientras que si fuera positivo la misma se confirmaría, y debería tratarse el sujeto en consecuencia. La elección entre una u otra estrategia radicaría tanto en la disponibilidad de métodos como en las condiciones del paciente en particular.

Por otra parte en sujetos con alta prevalencia pretest de TVP en quienes una prueba de imágenes sea negativa deberían someterse a una venografía para esclarecer el diagnóstico. Sin embargo, de no disponer de este método o considerarlo inapropiado para el paciente individual, una alternativa aceptable sería realizar una ecografía por compresión 5 a 7 días después.

Conclusiones

- Pacientes ambulatorios con sospecha de TVP deberían ser analizados cuidadosamente, incluyendo para ello algún score validado, de los cuales el de Wells es el que ha logrado mayor aceptación.

- Una vez categorizados los pacientes de acuerdo a su riesgo, el dímero D serviría para diferenciar qué sujetos necesitan, además, un estudio por imágenes.

- Si bien la realización de una ecografía no es mandataria en todo sujeto con sospecha de TVP, la misma puede ser de utilidad, además, para orientar hacia otro diagnóstico en caso de que éste se descarte.

- Todo paciente con prevalencia pretest alta de TVP requerirá de la realización de un método de imágenes, independientemente del resultado de la determinación de dímero D; por ello no se recomendaría realizar dicha prueba en esta subpoblación.

- Tampoco se recomienda realizar un dímero D entre sujetos con altas probabilidades de tener un resultado falso positivo. La realización de un método de imágenes inicialmente sería un abordaje más racional.

Comentario

Debido a la baja sensibilidad y especificidad de la clínica para el diagnóstico de TVP, el empleo de scores validados resulta altamente recomendable (1,2). De los disponibles, el score de Wells es el más ampliamente difundido y estudiado; se estima que una probabilidad baja según este score tendría un LR- de 0.2, mientras que una probabilidad alta tendría un LR+ de 5 (3). Si bien una probabilidad intermedia aportaría muy poco al diagnóstico, queda claro el valor de este sistema.

Pese a esto, el mencionado score ha recibido importantes críticas; un trabajo holandés que incluyó 1295 pacientes postuló que el mismo no era útil en atención primaria, debido a que 12% de los sujetos categorizados como de bajo riesgo presentaron finalmente una TVP (4). Sin embargo, este estudio incluyó 24% de pacientes con TVP previa, mientras el trabajo original de Wells excluyó a los individuos con esta característica (5); paradójicamente, además, dicho trabajo empleó el primer score de Wells, el cual no contemplaba incrementar la probabilidad de TVP frente al antecedente de haber sufrido una previamente.

Por otro lado un meta-análisis advirtió que la exclusión de pacientes con TVP previa o ancianos mejoraba el valor de la escala de Wells (6). Además, expertos han señalado que el score también tendría un valor limitado entre embarazadas, pacientes institucionalizados y anticoagulados (7,8). Si bien estas salvedades son correctas, debe tenerse presente que el trabajo original de Wells se llevó a cabo en pacientes ambulatorios, excluyendo aquellos con enfermedad tromboembólica previa, sospecha concomitante de TEP y quienes se encontraban anticoagulados por otra causa. Si bien no constituyó un criterio de exclusión, ninguna mujer embarazada fue enrolada, y la edad media de los participantes fue de alrededor de 60 años. Por tanto, aplicar este score a grupos de sujetos sustancialmente distintos a los del trabajo original constituye un error metodológico, en tanto el score no haya sido validado en dichas poblaciones.

Pese a todo un meta-análisis y una guía de expertos aseveran que, aún con las limitaciones expuestas, el score de Wells continúa siendo el mejor método de abordaje inicial de pacientes con sospecha de TVP (1,2).

Por otro lado, un apartado muy interesante es cuánto debería estudiarse a pacientes con TVP sin causa aparente, en orden a descartar una neoplasia oculta. Si bien profundizar al respecto excede el propósito del presente, cabe mencionar que es un aspecto en revisión, y hay trabajos que, contrariamente a lo postulado previamente, favorecerían un screening más extenso (9).

En definitiva el abordaje de pacientes con sospecha de TVP constituye un tema apasionante y un desafío cotidiano, donde no contamos con respuestas para todos nuestros interrogantes. Una combinación de la mejor evidencia disponible, el buen juicio clínico y la aplicación de ambas al paciente en particular son indispensables para lograr el mayor beneficio posible,

Anexo:

Score de Predicción Clínica de Wells para Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Wells PS, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost.

Referencias

1- Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal JB, Bass EB, Weiss KB, Green L, Owens DK; Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):454-8.

2- Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005 Jul 19;143(2):129-39.

3- McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

4- Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. 2005 Jul 19;143(2):100-7.

5- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.

6- Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC.Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005 Jul 19;143(2):129-39.

7- Brydon JB Grant, MD. Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate 18.1

8- Stephen A Landaw, MD, PhD. Kenneth A Bauer, MD. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis. UptoDate 18.1

9- Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic Review: The Trousseau Syndrome Revisited: Should We Screen Extensively for Cancer in Patients with Venous Thromboembolism? Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):323-33.

10- Parodi R, García M. Los estados trombofílicos. En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatorio. 1º edición. Corpus, Rosario 2007; 305-312.

11- Pendino JC. Tromboembolismo Pulmonar. En: Battagliotti C. Greca A. Terapéutica Clínica. Editorial Corpus. Rosario. 2005
12- Chiganer G. Tromboembolismo de pulmón. En: Parodi R. Chiganer G. Sosa J. Greca A. Guardia Médica: enfoque práctico de urgencias y emergencias. Editorial Corpus. Rosario 2008.