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Vitamina D y albuminuria: una relación VITAL
The Lancet – Volumen 376; 6 de noviembre de 2010.
Comentario: Dr.
Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital
Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica
Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario,
Argentina.
En pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) y con diabetes (DM),
la progresión de la enfermedad glomerular está
directamente relacionada con el grado de albuminuria
(AU): cuanto mayor es la AU, mayor es el deterioro de la
función renal. Los fármacos que interferir en el eje
renina-angiotensina (ER-A), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del
receptor de angiotensina II (ARA II), han demostrado
retardar la progresión del deterioro del filtrado
glomerular (FG) al reducir independientemente la AU, más
allá de su efecto antihipertensivo. Con el objetivo de
disminuir aún más la AU, en la última década se
ensayaron varias opciones terapéuticas, como la
combinación IECA/ARA II y otras más recientes (avosentan,
soludexide, y heparinoides) que no alcanzar dicha meta
por diversos motivos. La flamante excepción de esta
“nueva ola de protectores renales” ha sido la Vitamina D
(ViD).
En la IRC se produce
una disminución de la producción de la calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol
o ViD3). Estudios observacionales en IRC, detectaron que
este descenso se correlaciona fuertemente con el aumento
de AU y posteriormente se demostró que la administración
de paricalcitol (P-ViD), un análogo del
calcitriol que activa selectivamente los receptores de
ViD3, produjo una reducción de la AU y un retraso en la
progresión del daño renal. El estudio VITAL, es el
primer trial bien diseñado que evalúa los efectos
del P-ViD3 en nefropatía diabética. Resumidamente:
·
El VITAL study es un ensayo
multicéntrico y doble ciego donde asignaron
aleatorizadamente a 281 pacientes con DM2 y proteinuria
con características demográficas similares que recibían
tratamiento con un ARA II, a recibir placebo o P-ViD 1 o
2 ug/día (3 grupos) por 6 meses. El objetivo final fue
el porcentaje de cambio de la ratio AU/Cr (UACR).
Entre los secundarios, se incluyó a la albuminuria de 24
horas (AU24h).
·
Los resultados enseñaron que en el
grupo P-ViD 2ug/día, la relación UACR disminuyó un 22%
con significancia estadística limítrofe (p=0.053) y la
AU24h cayó un 28% (p=0,009); los efectos beneficiosos
desaparecieron al suspender el paricalcitol. No se
reportaron efectos adversos remarcables.
Si bien la ViD es un
importante regulador del metabolismo óseo, está cada vez
más claro que interviene en múltiples vías relacionadas
con el desarrollo y progresión del daño renal en
pacientes diabéticos y con IRC. Varios mecanismos
fisiológicos han siendo propuestos para explicar estos
efectos (intervención reguladora sobre el eje RE-A, la
hipertensión arterial y mediadores inflamatorios) aunque
no está claro cual es el más importante. Lo que sí
resalta a la vista es que la ViD y la AU están más que
relacionados. Tendremos que esperar estudios a largo
plazo que evalúen objetivos fuertes, como la influencia
en la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad,
aunque no sería raro pensar que en los próximos años la
ViD forme parte del arsenal preventivo de la nefropatía
diabética junto con los IECA o ARA II.
de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, et al.
Selective vitamin D receptor activation with
paricalcitol for reduction of albuminuria in patients
with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised
controlled trial. Lancet 2010; 376: 1543-1551.
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