Dislipidemia en la práctica diaria: una revisión muy útil

Annals of Internal Medicine – Volumen 85, Nº 6; Agosto de 2010.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Argentina.

En los Estados Unidos (EU), y probablemente también en nuestro país, el 15% de los adultos presentan niveles elevados de colesterol. La hipercolesterolemia constituye uno de los principales factores de riesgo  para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (CV), mortalidad CV y muerte por todas las causas. La revista Annals of Internal Medicine publicó un artículo en su sección In the Clinic sobre el manejo de este tema. A través de una modalidad de preguntas y respuestas, nos recuerda los consejos de las distintas entidades norteamericanas (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III –NCEP-ATPIII–, U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF–) que, si bien no siempre están de acuerdo, nos ayudan con el manejo diario de esta patología. Vale la pena resaltar algunos pasajes del artículo:

Rastreo de las alteraciones lipídicas:

·         La NCEP y USPSTF no se ponen de acuerdo sobre la “Prevención y Rastreo” de DLP en adultos. El motivo es la ausencia de una evidencia fuerte que demuestre claramente que el rastreo de las alteraciones lipídicas (RAL) y el tratamiento posterior reduzca los eventos CV.

·         Basándose en evidencia de calidad “intermedia e indirecta” que soporta el comienzo del rastreo en hombres y mujeres > 35 y 45 años respectivamente, la USPSTF propone solo iniciarlo antes (a partir de los 20 años) en aquellas personas con: otros factores de riesgo CV (FRCV), historia familiar de cardiopatía isquémica precoz o DLP, o que presente signos clínicos de DLP al examen físico. Por su parte, el NCEP-ATPIII propone comenzar el rastreo a partir de los 20 años, independientemente de los antecedentes personales, argumentando que el rastreo temprano concientiza a la población sobre la importancia de la DLP y permite promover la salud.

·         Tampoco se ponen de acuerdo en que determinación analítica solicitar para el rastreo. La USPSTF sugiere sólo utilizar el Colesterol Total (CT) y el HDL-colesterol (HDL-C) ya que son las dos únicas determinaciones que se relacionaron directamente con el desarrollo de los eventos CV, remarcando que los triglicéridos (TGC) y LDL-colesterol (LDL-C) son útiles para el control del tratamiento (sólo serían “objetivos terapéuticos”).

·         El USPSTF aclara que el paciente puede estar en ayuno o no para la realización del rastreo debido a que CT y HDL-C no varían sus concentraciones en relación a esta situación (no así los triglicéridos –TGC–). El ATPIII sugiere incluir a los TGC y calcular el LDL-C (o directamente solicitar su determinación). Remarquemos que si en la consulta de salud el paciente tiene signos clínicos de síndrome metabólico (SM), debemos solicitar TGC como parte de la búsqueda de esta identidad; aquí no estaríamos frente a un “rastreo” sino buscando una situación clínica de riesgo.

·         Debido a la ausencia de información sobre que intervalo de screening es el adecuado, ambas entidades sugieren realizar cada 5 años en pacientes de bajo riesgo y más seguido, por ejemplo cada 1 o 2 años, cuando los valores son limítrofes altos o el paciente desarrolla nuevos FRCV.      

Una vez detectada la alteración lipídica:

·         Evaluar la presencia de causas secundarias de DLP y resolverlas. La ingesta de fármacos (tiazidas, β-bloqueantes, corticoides, estrógenos, progestágenos, andrógenos, derivados del ácido retinoico) o la presencia de algunas enfermedades (hipotiroidismo, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, enfermedad hepática colestásica, diabetes mal controlada) puedan ser responsables de las alteraciones lipídicas. En estas condiciones, los hipolipemiantes no son efectivos por lo que deben descartarse.  

·         Cuando detectamos hipertrigliceridemia (hiperTGC) debemos recordar que la causa más común es el SM sobre todo si coexisten sedentarismo, obesidad y/o tabaquismo. El alcoholismo también es una causa habitual de hiperTGC.

·         Detectada la alteración y descartadas estas condiciones, debe estimarse el riesgo CV global del paciente a través de algún sistema de estratificación. En EU, el Framingham Score (FS) ha demostrado se el mejor modelo para calcular riesgo CV en pacientes asintomáticos  (http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof). Dicha estratificación fijará los “objetivos terapéuticos” de LDL-C que deberá calcularse mediante la fórmula de Friedewald, previo inicio del tratamiento hipolipemiante (THL). Recuerden que dicha fórmula no es útil cuando los TGC son > 400 mg/dl (aquí hay que determinar directamente el LDL-C).  Debemos tener presente que, por ejemplo en España, se demostró que el FS sobrestima la posibilidad de desarrollar un evento coronario por lo que utilizan otros métodos de estratificación (tablas de riesgo REGICOR y SCORE). En nuestro país no disponemos de un sistema de  validado.

3) En cuanto al manejo terapéutico:

·         Insistir en los cambios del hábito higiénico-dietético. Fomentar el ejercicio progresivo y reducir la ingesta calórica a partir de las grasas y carbohidratos simples es fundamental.

·         La conducta terapéutica propuesta por el artículo es seguir los consejos del ATPIII del 2004:

o    Cuando el riesgo calculado a 10 años está entre 10 y 20% (porFS), coexisten antecedentes de DM2 o equivalentes de enfermedad coronaria (aneurisma de aorta, enfermedad vascular periférica –claudicación intermitente o índice tobillo-brazo <0,9–, enfermedad carotídea sintomática, riesgo por SF >20%), el THL debe iniciarse conjuntamente con el higiénico-dietético (THD).

o    Cuando no hay factor de riesgo CV (edad > 45/55 en hombre/mujer, historia familiar de cardiopatía isquémica precoz – padre o hermano <55 años o madre o hermana <65 años –, tabaquismo actual, hipertensión arterial o en tratamiento, y HDL-C bajo) o existen otros pero el riesgo a 10 años es <10% (por FS), se puede esperar la respuesta al tratamiento higiénico-dietético hasta 3 a 6 meses antes de iniciar los fármacos. El artículo aclara que cuando el valor de LDL-C es mayor del 15% del objetivo terapéutico, por ejemplo LDL-C 240 mg/dl en un paciente con 1 FRCV (donde el objetivo de LDL-C es < 190 mg/dl), puede considerarse el inicio conjunto del THD y THL.

·         La selección de fármacos depende de la alteración detectada. Las estatinas son la primera opción cuando el LDL-C está elevado para cada grupo de riesgo. El objetivo terapéutico una vez instaurado el tratamiento debe focalizarse en el LDL-C. Una vez alcanzado éste, los objetivos secundarios son reducir los TGC a menos de 150 mg/dl y aumentar el HDL-C por encima de 40 mg/dl.

·         En los casos donde están alterados los 2 últimos (TGC y HDL-C), se puede añadir una niacina, o un fibrato como segunda opción. Si sólo están alterados los TGC, el fármaco a agregar es el fibrato; en cambio, si sólo está disminuido el HDL-C, la niacina es el fármaco indicado. Si bien en esta última situación se había propuesto la combinación de estatinas y ezetimibe, el inhibidor de la absorción de colesterol no demostró reducir la incidencia de eventos coronarios a pesar de aumentar el HDL-C por lo cual no está indicado si nos abstenemos a la evidencia.

·         No hay evidencia fuerte de cómo debe hacerse el seguimiento una vez iniciado el THL, por lo que se sugiere hacer un control lipídico a las 6 semanas de introducido un fármaco. Posteriormente el control clínico y bioquímico va a depender de cada paciente (la respuesta obtenida con el tratamiento, la “dependencia médica” para cumplir el tratamiento, etc).

·         Uno de los motivos de control clínico y analítico frecuente, sobre todo en el primer año, era la detección de la hepatotoxicidad por estatinas. El artículo comenta que se la incidencia de este efecto adverso ha sido mucho menor al estimado inicialmente, por lo que el Colegio Médico  Norteamericano sugiere NO realizar control enzimático hepático en pacientes asintomáticos.

·         Por último, el artículo sugiere derivar a un especialista en DLP ante pacientes con trastornos poco comunes, en general genéticos (hipercolesterolemia familiar, dislipoproteinemia tipo III, síndromes de HDL-C muy bajo), DLP resistentes al tratamiento habitual, o pacientes con alto riesgo vascular (enfermedad CV en pacientes <45 años, progresión de enfermedad CV a pesar del tratamiento).   

Debido a la relevancia clínica de la DLP y al excelente desarrollo del manejo de esta enfermedad que propone el artículo, considero sumamente útil su lectura. Para aquellos que no puedan hacerlo, este resumen quizás les sea válido.  

Kopin L, Lowenstein C. In the clinic: Dyslipidemia. Ann Intern Med. 2010;153:ITC2-1; doi:10.1059/0003-4819-153-3-201008030-01002.