Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy
New England Journal of Medicine – 15 de noviembre de 2011.
Comentario: Bruno Paradiso*
*Docente de la Cátedra de Clínica Médica, Hospital Centenario; Tutor de Residentes de la Carrera de Clínica Médica, Hospital Carrasco de Rosario.

Se ha demostrado que el colesterol HDL es un factor independiente de riesgo cardiovascular y varios estudios han demostrado que tanto su ascenso como el descenso de colesterol LDL mediante la intervención terapéutica, reduce la morbimortalidad cardiovascular. En los pacientes con eventos cardiovasculares tratados con estatinas en dosis óptimas persiste un riesgo residual considerable, en parte atribuible las concentraciones bajas de HDL.
El acido nicotínico es el fármaco más potente para aumentar los niveles de HDL. El desarrollo reciente de la formulación de liberación prolongada, que evita el principal inconveniente de su precursor de liberación inmediata, el flushing o ruborización por aumento del flujo sanguíneo periférico en cara, cuello y tórax, ha logrado posicionarlo como una opción terapéutica en casos seleccionados de dislipemia, principalmente aquellos con hipertrigliceridemia y valores muy bajos de HDL.
El trabajo de los investigadores del grupo AIM-HIGH está diseñado para determinar si en pacientes con enfermedad cardiovascular, cifras de LDL entre 40 y 80 mg/dl (objetivo alcanzado con simvastatina 40 u 80 mg, más ezetimibe 10 mg cuando era necesario) y niveles bajos de HDL y altos de triglicéridos, el tratamiento con niacina de liberación prolongada reduce de manera adicional el riesgo cardiovascular en estos pacientes.
Para ello se realizó un estudio multicéntrico, prospectivo, a doble ciego controlado que incluyó 3.414 pacientes y que fueron seguidos por 3 años. El estudio fue financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute, y si bien hubo colaboración de la industria farmacéutica en la provisión de los fármacos, estás no estuvieron involucradas en el diseño ni en la interpretación de los datos.
El estudio debió interrumpirse luego de 3 años en curso (antes de lo previsto) por no observarse diferencia entre ambos grupos, o sea no se observó beneficio en el grupo tratado en cuanto al evento primario (primer evento cardiovascular compuesto muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico, ingreso hospitalario por síndrome coronario agudo, revascularización miocárdica y carotídea).
Es un trabajo excelentemente diseñado aunque vale la pena comentar un par de limitaciones a tener en cuenta. En primer lugar, se incluyeron principalmente pacientes de raza blanca y una baja proporción de pacientes eran de sexo femenino, y a su vez, se excluyeron pacientes  con un reciente evento cardiovascular como IAM o ACV, lo cual supone un grupo de mayor riesgo donde podrían observarse diferencais. Por último, como ocurre últimamente en los estudios terapéuticos de riesgo cardiovascular, cada vez es más difícil demostrar beneficio clínicos en puntos duros como mortalidad. En este caso, el hecho de que todos los pacientes estaban recibiendo aspirina y estatinas en dosis altas (simvastatina 40 u 80 mg con o sin ezetimibe para alcanzar el objetivo de LDL menor a 80 mg/dl –objetivo que se alcanzó en ambos grupos–), hace muy difícil demostrar un beneficio adicional.
En conclusión, el estudio más importante con la nueva niacina ha demostrado que su adición terapéutica en pacientes con enfermedad coronaria establecida con niveles adecuados de LDL, bajos de HDL y altos de triglicéridos, no reduce de manera adicional la morbimortalidad cardiovascular. Desde el punto de vista sanitario público, esta sería una medida que elevaría los costos innecesariamente. Probablemente el mensaje más importante de este estudio sea remarcar la importancia de lograr los objetivos terapéuticos de LDL. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida debería optimizarse el tratamiento con estatinas para lograr el objetivo de descender el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl, o 70 mg/dl según el caso.

The AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Eng J Med 2011;10.1056/NEJMoa110757.