¿Requiere este paciente con sospecha de bacteriemia toma de hemocultivos?
Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012 Aug 1;308(5):502-11.
Comentario: Sebastián García Zamora*
*Ex-Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina. Actual Residente de Cardiología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires. Argentina.

El término bacteriemia hace referencia a la presencia de cualquier hemocultivo verdaderamente positivo, reflejando la presencia de bacterias en la sangre del sujeto estudiado. Este hecho está asociado a incremento de la mortalidad de los pacientes, con cifras entre 14%-37%, pudiendo ser incluso mayores en sujetos en unidades de cuidados críticos. Las bacteriemias pueden ser primarias, o secundarias a un foco infeccioso como endocarditis, sepsis asociada a catéter, neumonías, abscesos, osteomielitis o infecciones urinarias. Las guías actuales no ofrecen lineamientos claros respecto a cuándo deben tomarse hemocultivos; debido a esto, y al temor de tratar inadecuadamente una infección potencialmente grave, la toma de cultivos es indicada de forma bastante “liberal”, ocasionando que el rédito de los hemocultivos sea habitualmente bajo, en algunas series de solo 4%-7%. La sensibilidad de los hemocultivos tomados en 2 o 3 pares consecutivos para bacteriemia es de 90% y 98% respectivamente. Sin embargo el rédito disminuye drásticamente luego de la administración de una dosis de antibióticos.
Por otra parte, hasta un 50% de los cultivos positivos representan contaminación de los mismos, la mayoría de las veces resultado de la inoculación de gérmenes presentes en la piel dentro de las botellas de hemocultivos. Esto tiene un costo no despreciable para la atención de los pacientes: algunos trabajos han comunicado un incremento de alrededor del 50% en los costos de internación, y una prolongación de 64% del tiempo de estadía hospitalaria luego de un cultivo falsamente positivo.
La invasión de bacterias en el torrente sanguíneo ocurre habitualmente a partir de un foco infeccioso concreto, aunque puede ocurrir también en ausencia del mismo. La bacteriemia induce una respuesta inflamatoria, que ocasiona las manifestaciones clínicas observables. El empleo precoz de antibióticos adecuados contra el germen concreto ha demostrado disminuir la mortalidad en estos casos, resaltando la importancia de identificar el germen causal. Sin embargo no es el único determinante del resultado final, ya que las comorbilidades del paciente, el sitio que dio origen a la bacteriemia, y el germen en sí mismo son algunos de los factores que influencian la morbimortalidad del evento.
Probabilidad de bacteriemia varía según los distintos cuadros específicos:

• Bajo riesgo (<14%)
• Celulitis
• Pacientes ambulatorios
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Cuadros febriles adquiridos en la comunidad que requieren internación
• Riesgo Intermedio (19%-25%)
• Pielonefritis
• Alto riesgo (38%-69%)
• Sepsis severa
• Meningitis bacteriana
• Shock séptico

Un estudio prospectivo en pacientes a los que se les realizó toma de hemocultivos por presentar fiebre encontró una probabilidad de bacteriemia de 12%; sin embargo, dado que el requisito para ser enrolados fue solamente que se les haya realizado hemocultivos, y por tanto no eran exclusivamente sujetos internados, es posible que este porcentaje se encuentre incluso sobreestimado (y la proporción de bacteriemias en pacientes internados sea menor).
Respecto al valor de los signos y síntomas “clásicos” sugerentes de infección, algunos trabajos han intentado analizar el valor de ellos.
La sensación de fiebre referida por los pacientes no fue de valor para predecir ni descartar bacteriemia, con LR calculados que atravesaban la unidad. En cambio, como signo, la presencia de fiebre -definida como temperatura ≥38°C- incrementó la probabilidad de bacteriemia (LR+1.9 IC95% 1.4-2.4), mientras que una temperatura por debajo de dicho valor disminuyó esta posibilidad (LR 0.54 IC95% 0.38-0.78)(1). El empleo de puntos de corte de temperatura más elevados fue analizado en escasos trabajos, con lo cual no es posible conocer el verdadero valor de éstos. Por otra parte, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, la presencia de escalofríos asociados a fiebre fue de mayor valor para identificar pacientes con bacteriemia (LR+2.2 IC95% 1.4-3.3), siendo de menor utilidad como predictor negativo de la misma (LR 0.56 IC95% 0.41-0.76). En cambio, la presencia de escalofríos no asociados a fiebre fue de escasa utilidad (LR+ 1.6 IC95% 1.3-1.8; LR 0.84 IC95% 0.77-0.90).
Un único trabajo categorizó la intensidad de los escalofríos, en “sacudidas” (definido como sensación extrema de frío, a pesar del empleo de frazadas gruesas, y con temblores que afecten a todo el cuerpo), escalofríos moderados, escalofríos leves o ausencia de los mismos. En éste, la presencia de “sacudidas” tuvo un LR+ 4.7 (IC95% 3.0-7.2) para predecir bacteriemia, mientras que la ausencia total de escalofríos obtuvo un LR 0,24 (IC95% 0.11-0.55).
La presencia de taquicardia, definida como frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos por minuto, fue de escaso valor para predecir bacteriemias (LR+ 1.4 IC95% 1.2-1.8; LR 0.67 IC95% 0.59-0.77). En cambio la presencia de hipotensión arterial o shock (presión arterial menor a 90 mmHg o requerimiento de vasopresores) aproximadamente duplicó la probabilidad de bacteriemia.
En cuanto a las determinaciones de laboratorio, la presencia de leucocitosis con diferentes puntos de corte, entre 10.000 y 15.000/uL no lograron valores de LR+ superiores a 1.7, ni valores inferiores a LR 0.6 en ausencia de los mismos. En cambio en base a 3 estudios, la presencia de trombocitopenia menor a 150.000/uL tendría un LR+ 2.0-2.1, pero con un LR- no significativo; puntos de corte más bajos no lograron mejorar el rédito diagnóstico.
Por otra parte, la presencia de linfopenia (recuento de linfocitos menor a 500/uL o 1000/uL, según distintos trabajos) y una razón neutrófilos/linfocitos mayor a 10 si tuvieron aceptable correlación con episodios de bacteriemia: LR+ 1.6-2.3 con una relación neutrófilos/linfocitos >10 o linfopenia <1000/uL, y LR+ 3.7 (IC95% 2.6-5.1) si la linfopenia era <500/uL. La ausencia de estos hallazgos también fue de valor: LR 0.45-0.51 en caso de ausencia de linfopenia, y LR 0.36-0.76 en caso de relación neutrófilos/linfocitos menor a 10.
Un trabajo estudió el valor de la “impresión clínica” para predecir la probabilidad de bacteriemia, dividiendo las estimaciones como alta, intermedia o baja probabilidad, según el juicio del médico tratante; los LR obtenidos fueron 2.3 (IC95% 1.4-3.6), 0.49 (IC95% 0.27-0.89) y 0.48 (IC95% 0.24-0.97) respectivamente.
Debido al escaso valor de los signos y síntomas estudiados, los autores intentaron determinar la utilidad de la combinación de hallazgos para predecir la presencia de bacteriemias. De todos los sistemas de puntuación revisados, solo la presencia de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y el Score de Shapiro y col.(2) resultaron de valor, habiendo podido ser validados en estudios ulteriores. La definición de SIRS incluye la presencia de al menos 2 de los siguientes: temperatura <36 o >38⁰C; frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria >22 ciclos por minuto o pCO2 <32 mmHg en ácido base arterial; recuento de leucocitos <4000/uL o >12000/uL o >10% neutrófilos inmaduros. Si bien en todos los trabajos la presencia de SIRS tuvo baja especificidad, su sensibilidad fue elevada, de modo tal que la ausencia de 2 o más de estos criterios fue de mayor valor para predecir qué sujetos no tendrían bacteriemia, que quienes si la presentarían (en promedio, LR+ 1.8, IC95% 1.6-2.0; LR 0.09, IC95% 0.03-0.26).
El Score de Shapiro y col. sugiere la toma de hemocultivos en caso de que exista un criterio mayor (sospecha de endocarditis, temperatura >39.4⁰C o pacientes con sondaje vesical permanente) o al menos dos criterios menores (temperatura entre 38.3⁰C-39.3⁰C, edad >65 años, escalofríos, vómitos, presión arterial sistólica <90mmHg, leucocitosis >18.000/uL o creatinina >2mg/dL). Al igual que con el empleo de los criterios de SIRS, este score alcanzó elevada sensibilidad, pero con baja especificidad; LR+ calculado de 1.4 (IC95% 1.3-1.4), LR 0.08 (IC95%0.04-0.17). En un trabajo que empleo este score, el riesgo de bacteriemia fue de 1% en los sujetos que no reunían los criterios del mismo. Empero, tanto la presencia de SIRS como el Score de Shapiro requieren ser validados por nuevos estudios.
Respecto a los trabajos incluidos en esta revisión, y en base a los cuales se estimó el valor de los distintos signos y síntomas, son pertinentes algunas consideraciones: la proporción de pacientes con endocarditis fue muy baja en todos ellos, y muchos hallazgos sugestivos de esta entidad, como la presencia de un soplo nuevo, no fueron estudiados. Por tanto los autores sugieren que los resultados no deberían aplicarse a pacientes con alta sospecha de endocarditis. Tampoco se incluyeron proporciones considerables de pacientes con HIV/SIDA, neoplasias o empleo de drogas inmunosupresoras, con lo cual tampoco debería extrapolarse las conclusiones halladas a estos subgrupos.

Comentario
Clásicamente los pacientes que padecían fiebre trataban de ser encasillados en algunos de los patrones febriles descriptos (sostenida, intermitente, remitente y recidivante), con el objeto de tratar de dilucidar la causa de la misma(3). Con el tiempo se vio que si bien algunas entidades suelen mantener patrones febriles más o menos típicos, por lo general éstos son de escaso valor diagnóstico en sí mismos, y estas descripciones pasaron a ser más anecdóticas. Ahora bien, como la ocurrencia de bacteriemia es un factor independiente de mortalidad, y no todo paciente con fiebre presenta una infección subyacente como causa de la misma, ni la ausencia de aumento en la temperatura corporal puede descartar un proceso infeccioso, identificar elementos que predicen la existencia de estas son de gran valor para la práctica cotidiana. Algunos autores sostienen que los predictores de mayor valor son las patologías subyacentes del paciente, principalmente insuficiencia renal (LR+4.6), hospitalización por trauma (LR+3.0) y un bajo status funcional (LR+3.6), mientras que la edad menor a 50 años disminuiría esta posibilidad (LR 0.3)(4). Respecto al examen físico, la hipotensión (LR+2.6), el sondaje permanente (LR+2.4) y la presencia de vía central (LR+2.0) serían los hallazgos de mayor valor(4). Sin embargo, su escaso valor individual ha llevado a buscar combinaciones que mejoren el poder de los mismos.
En medicina existe el deseo de conmensurar todo, y aquello que no podemos “medir” o “puntuar” muchas veces queda relegado, ya que demanda una valoración subjetiva, lo cual se contrapone al deseo de “rigurosidad científica” que solemos perseguir. De allí la tendencia a generar score, o cualquier otro tipo de herramientas que ordenen de alguna manera nuestra práctica. Muchos de estos sistemas permiten reforzar la impresión clínica formada respecto a un caso puntual, particularmente entre aquellos profesionales como menos experiencia en el área. Sin embargo tienen el riesgo potencial de ser absolutizados, desplazando en lugar de complementar el razonamiento clínico. Esto debe siempre evitarse, ya que ningún algoritmo o score puede ni podrá superar el análisis individualizado de cada caso puntual. Usarlos de modo juicioso puede optimizar el juicio clínico elaborado; lo contrario es pretender que todos los pacientes se adapten a los modelos creados por nosotros, olvidándonos de su individualidad.

Referencias
1- García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
2- Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? A prospectively derived and validated prediction rule. J Emerg Med. 2008 Oct;35(3):255-64.
3- Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.
4- McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.