¿Que hay de nuevo en medicina ambulatoria en el primer semestre de 2013?
Up to date – Enero/Julio de 2013.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario. Instructor de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Como comentamos en octubre de 2012, los autores y editores de la biblioteca médica virtual de la compañía Wolters Kluwer Health, Up to Date, publican cada 6 meses el resumen de los artículos de particular importancia publicados en ese período en una subsección denominada “What’s new?”. Comentamos a continuación las conclusiones de las publicaciones sobre medicina ambulatoria más relevante del pasado semestre (hasta julio de 2013).  

• Aspirina para la prevención primaria de enfermedad coronaria y cáncer. Meta-análisis de estudios randomizados demostraron que la aspirina reduce el riesgo de infarto de miocardio (IAM) no fatal y el riesgo global de desarrollo de cáncer, si bien desconocíamos el beneficio neto de este fármaco frente a los riesgo de sangrado. Se realizó un meta-análisis determinando ambos objetivos primarios (IAM no fatal, muerte cardiovascular, riesgo de cáncer y sangrado) y demostró que el uso de aspirina cada 1000 pacientes de 60 años con riesgo promedio, en un período de 10 años, se asoció con 6 muertes menos, 19 IAM no fatal menos, 14 nuevos diagnóstico de cáncer menos, y 16 sangrados mayores más. En base a este estudio, los autores sugieren que los pacientes mayores de 50 años, sin riesgo de sangrado, deben 75-100 mg de aspirina por día para prevención primaria.
• Recomendaciones sobre rastreo de infección por VIH. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha expandido la recomendación de rastrear la infección silente del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a todos las personas entre 15 y 65 años. Los excluidos de este rango etario (adolecentes, ancianos) deberían rastrearse si existiesen factores de riesgo, al igual que en embarazadas. La recomendación se basa en la creciente evidencia que la detección precoz lleva a reducir el desarrollo de enfermedades marcadoras de SIDA y muerte relacionada.
• Guía sobre rastreo de cáncer de próstata por la AUA. La Asociación Americana de Urología  (American Urological Association [AUA]) actualizó sus recomendaciones sobre rastreo de cáncer de próstata manifestándose en contra de rastrear a hombres menores de 55 años y mayores de 70 años (o con menos de 10-15 años de expectativa de vida). Entre los 40 y 54 años sugiere individualizar el tamizaje en pacientes de alto riesgo (para nuestro medio, antecedentes familiares de cáncer de próstata), y en mayores de 70 años solamente si se encuentran en excelente estado de salud. LA AUA declaró que “el antígeno prostático específico (PSA) debería realizarse cada dos años” y que “no existe evidencia que avale el uso del tacto rectal como herramienta de screening”.
• Fibrinolíticos o angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) para el SCACEST. Viejos estudios sugerían que los resultados de los fibrinolíticos y ACTP en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) precoz, en las primeras 3 horas, eran similares. En el reciente estudio aleatorizado STREAM no hubo diferencias en los eventos cardiovasculares mayores a 30 días; sin embargo, la tasa de sangrado intracraneal fue mayor con el tratamiento fibrinolítico. Los autores manifiestan su preferencia por la angioplastia percutánea para ausentar el riesgo de sangrado mayor.
• Duración de los ß-bloqueantes tras el infarto de miocardio. Si bien los ß-bloqueantes reducen la mortalidad en pacientes con IAM, la duración óptima del tratamiento con estos fármacos luego del evento no está clara. Un estudio observacional evaluó el pronóstico a cuatro años de 5000 pacientes con SCACEST tratados primariamente con ACTP y detectó que la mortalidad ajustada no difirió entre los pacientes que realizaron tratamiento con ß-bloqueantes de los que lo discontinuaron. En base a este estudio, los autores del What’s new? sugieren que la evidencia actual soporta el uso de estos fármacos por 3 años luego del IAM; su utilización por más tiempo debería reservarse para pacientes con características de alto riesgo (shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, o insuficiencia renal crónica).
• Efectos cardiovasculares benéficos de la metformina en diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La metformina (MFM) es la droga de elección para el tratamiento de la DM2 ya que reduce el riesgo de complicaciones macrovasculares, sobre todo en obesos. Un estudio randomizado de 300 pacientes con DM2 y cardiopatía isquémica aportó sólidas evidencias sobre los beneficios de la MFM en este contexto clínico. Los individuos eran asignados a recibir metformina o glipizida por 3 años, añadiéndose insulina si no se alcanzaba el objetivo metabólico (Hb A1c <7%) luego de 3 meses. Ambos grupos alcanzaron el objetivo de HbA1C. Los pacientes del grupo MFM alcanzaron menor peso, circunferencia abdominal, e índice de masa corporal. Luego de una media de seguimiento de 5 años, hubo menor proporción de eventos cardiovasculares (IAM no fatal, ictus isquémico, revascularización arterial, muerte de causa cardiovascular y muerte por cualquier causa). La principal limitación fue el relativo corto período de seguimiento, número de la muestra y el bajo número de eventos ocurridos. La metformina es el más importante hipoglucemiante oral en diabéticos, sean obesos o no.
• Apixaban para la prevención secundaria del tromboembolismo venoso. El estudio aleatorizado, doble ciego AMPLIFLY-EXT, comparó la eficacia y seguridad de apixaban frente a placebo en 2000 pacientes que habían completado 6 a 12 meses de anticoagulación por enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La recurrencia sintomática de ETV y la muerte por ETV ocurrió en un 1,7% de los pacientes que recibieron apixaban, frente al 8,8% de aquellos que recibieron placebo. El riesgo de sangrado mayor no aumentó en el grupo apixaban. No existen aún estudios comparativos con warfarina ni aspirina frente apixaban en este escenario clínico (luego de 6-12 meses de tratamiento por ETV).
• Nuevas guías para el manejo precoz del ictus isquémico. Las asociaciones americanas del corazón e ictus (American Heart Association/American Stroke Association) publicaron a principio de año la actualización del manejo agudo del ictus isquémico. Un cambio importante de la nueva guía está en los criterios que antes se consideraban de exclusión para la indicación de trombolíticos; estos incluyen: ictus menor o con mejoría rápida neurológica, trauma o cirugía mayor en los 14 días previos, sangrado intestinal o urológico en los 21 días previos, infarto de miocardio en los 90 días previos y convulsiones al comienzo de la instalación del ictus.  
• Seguridad y eficacia de la vacuna antigripal en el embarazo. La vacuna antigripal está recomendada en la mujer embarazada porque reduce el riesgo de complicaciones en la mujer y en el feto, relacionada con esta infección (incluida la muerte fetal). A su vez, la vacunación maternal provee protección pasiva posteriormente al recién nacido. Sin embargo, las preocupaciones en relación a la seguridad de la vacuna han interferido con el cumplimiento de esta importante medida preventiva. Un análisis retrospectivo de 100.000 embarazadas durante la pandemia de gripe por influenza A (H1N1) de 2009 en Noruega demostró una reducción del riesgo de diagnóstico de infección por influenza del 70% y una tendencia a la reducción de la muerte fetal, sin evidencias riesgo asociados. Los autores concluyen que todas las mujeres embarazadas o que estén en proyecto de realizarlo deben vacunarse antes de la estación del año de la influenza.

Cada vez parece más difícil estar actualizado en medicina interna. El Up to Date nos acerca de una forma práctica un pantallazo general de los estudios publicados más importantes a tener en cuenta en cada una de las subespecialidades. El paso obligado posterior de los internistas, es la búsqueda y análisis crítico de dichos artículos para que entren o no en consideración para nuestra práctica cotidiana. 
 
Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and non-vascular death: analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012; 379:1602.

Moyer VA on behalf of the U.S. Prentive Services Task Force. Screening for HIV: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2013.

www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm (Accessed on May 06, 2013).

Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368:1379.

Nakatani D, Sakata Y, Suna S, et al. Impact of beta blockade therapy on long-term mortality after ST-segment elevation acute myocardial infarction in the percutaneous coronary intervention era. Am J Cardiol 2013; 111:457.

Hong J, Zhang Y, Lai S, et al. Effects of metformin versus glipizide on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. Diabetes Care 2013; 36:1304.

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870.

Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med 2013; 368:333.