Osteoartritis
American Family Physician, enero de 2012.

Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

La artrosis (comúnmente llamada osteoartritis en los países de habla inglesa) es un trastorno degenerativo del cartílago articular asociado a cambios hipertróficos del hueso circundante, que provoca dolor articular e incapacidad.
Entre los factores de riesgo conocidos se encuentran cierta predisposición genética, el sexo femenino, el trauma repetido, el envejecimiento y la obesidad. Debido a que el diagnóstico de artrosis es básicamente clínico y se realiza en las consultas ambulatorias, una revisión de la revista American Family Physician destaca la importancia de identificar y manejar adecuadamente a estos pacientes, cada vez más numerosos. A continuación destacaremos los puntos más relevantes del mencionado artículo.

Diagnóstico
El síntoma más común de artrosis es el dolor articular. El dolor empeora con la actividad física, especialmente luego de un periodo de reposo que suele provocar mejoría. Esta modalidad de dolor ha sido descripta como “fenómeno  de engelamiento” (gelling phenomenon), haciendo una analogía con las propiedades de la gelatina, que permanece líquida si se mantiene caliente (en movimiento), pero se solidifica si se enfría (en reposo). Puede también existir rigidez matinal, que por lo general dura menos de 30 minutos, a diferencia de la provocada por la artritis reumatoide que se prolonga por 45 minutos o más. Los pacientes también pueden referir inestabilidad, chasquidos y bloqueos articulares. Todos estos síntomas derivan en pérdida de función articular y limitación de las actividades cotidianas. Las articulaciones más comprometidas son las manos, rodillas, caderas, pies y columna, compromiso que a menudo es asimétrico.
El examen físico es fundamental para realizar el diagnóstico, que es fundamentalmente clínico. La presencia de dolor dentro del rango de movimiento, así como grados variables de limitación de dicho rango de movilidad articular es común a todas las formas artrosis. No obstante, cada articulación tiene hallazgos particulares al examen físico, los que son enumerados en la tabla 1.

Solicitar radiografías puede ser de utilidad para confirmar el diagnóstico y descartar otros alternativos. Los signos radiográficos clásicos son: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral, osteofitos, geodas o quistes subcondrales y, en los casos más avanzados, destrucción ósea y articular.
Las imágenes de TC o RMI no suelen ser necesarias para el diagnóstico, excepto en casos de dudas y alta sospecha de otra etiología  como causa del cuadro clínico (por ejemplo, rotura meniscal).
Los análisis de laboratorio tampoco son requeridos para el diagnóstico. Los reactantes de fase aguda son típicamente normales. No debe solicitarse de forma rutinaria determinaciones de laboratorio inmunológico (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide) o uricemia, excepto que existan signos claros de artritis o sinovitis. Debido a la posibilidad de resultados falsos positivos en poblaciones sanas, se puede generar confusión innecesaria en sujetos con baja probabilidad pretest de padecer gota o artritis autoinmune.

Tratamiento
Las opciones terapéuticas se engloban en cuatro categorías: no farmacológicas, farmacológicas, complementarias/alternativas, y quirúrgicas. El abordaje recomendado por la mayor parte de sociedades (entre ellas el American College of Rheumatology) se basa en cuidados progresivos y escalonados. Todos los pacientes deben recibir al menos tratamientos de las dos primeras categorías, comenzando por las terapias menos costosas, menos invasivas y menos riesgosas.

• Tratamientos no farmacológicos. En esta categoría se incluyen:
• Ejercicio: indicados desde el inicio, los programas de entrenamiento deben estar destinados a fortalecer los músculos que rodean la articulación afectada, y a disminuir la limitación del rango de movilidad. Numerosos trabajos y meta-análisis han demostrado que el ejercicio mejora de manera significativa los síntomas de artrosis a corto y largo plazo.
• Ultrasonido terapéutico: es una terapia física que no ha demostrado de manera inequívoca su eficacia en el tratamiento de la artrosis.
• Reducción de peso: debido a que el sobrepeso es un factor de riesgo mayor para desarrollar artrosis, no sorprende que el descenso de peso mejore el control de los síntomas. Disminuir el peso en un 5% (o un mínimo de 6 kilos) fue suficiente para disminuir la impotencia funcional y el dolor en varios meta-análisis. Cuando el ejercicio aeróbico no puede recomendarse por artrosis de las articulaciones que soportan mucho peso (caderas, rodillas o tobillos), la natación y el ciclismo son opciones a considerar.
• Tratamientos farmacológicos:
• Paracetamol: es la piedra angular del tratamiento de los casos leves, tan eficaz como las drogas antiinflamatorias no esteroideas (DAINEs) y con un mejor perfil de efectos adversos. Puede usarse en dosis de hasta 1 g cada 6 horas.
• DAINEs: indicados cuando el paracetamol no es suficiente para el control de los síntomas, debido a que poseen mayor potencia analgésica que éste. Cualquier agente de este grupo puede utilizarse (ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, meloxicam), advirtiendo a los pacientes sobre los efectos adversos (sangrado gastrointestinal, disfunción renal, elevación de la presión arterial, etc.)
• Inhibidores de la ciclooxigenasa-2: como celecoxib o etoricoxib, tienen mejor perfil de toxicidad sobre el tubo digestivo, pero a expensas de mayor costo y mayor riesgo cardiovascular.
• Opioides: deben indicarse cuando el tratamiento con paracetamol o DAINEs ha fracasado en controlar el dolor o no son tolerados por efectos adversos. Deben prescribirse a dosis bajas, teniendo en cuenta el abuso potencial, la constipación pertinaz que producen y el mayor riesgo de caídas en ancianos.
• Inyecciones intra-articulares de corticoides: han demostrado ser eficaces en disminuir los síntomas a corto plazo, en un lapso de 4-8 semanas. Pueden repetirse inyecciones, aunque por lo general se aplican hasta 4 por año.
• Inyecciones intra-articulares de ácido hialurónico: tratamiento también llamado “viscosuplementación”, es muy utilizado en artrosis de rodillas. Es efectivo para disminuir los síntomas por periodos más largos, hasta 4 meses o más luego de aplicado. Su principal desventaja es el costo elevado.
• No se menciona en la revisión la diacereína. Este medicamento inhibe la producción de interleuquina-1, que desempeña un importante papel en la degradación del cartílago articular. Si bien es un medicamento bastante utilizado en nuestro medio, la evidencia disponible ha demostrado efectos muy modestos, brindando alivio sintomático, sin modificar el curso de la enfermedad. El principal efecto adverso es la diarrea, (dependiente de la dosis) lo que determina altas tasas de abandono. Se necesitan más estudios para evaluar su eficacia y seguridad a largo plazo. Su costo no es menor.
• Terapias alternativas o complementarias:
• Acupuntura: un meta-análisis reciente ha encontrado que puede ofrecer algo de alivio en el tratamiento a corto plazo de la artrosis de rodilla, que para algunos autores es irrelevante.
• Glucosamina y condroitín-sulfato: se ha demostrado utilidad de ambos medicamentos utilizados en conjunto, especialmente en artrosis moderada-severa de rodilla.
• Balneoterapia: tratamientos a base de baños de inmersión en medios líquidos ricos en sales minerales. No existen estudios concluyentes sobre su eficacia.
• Capsaicina tópica: analgésico tópico derivado de los pimientos picantes (Capsicum). Ha sido reportada su utilidad para disminuir el dolor en casos seleccionados.
• S-adenosilmetionina (SAMe): podría ser útil para reducir la incapacidad funcional, según lo refieren ensayos principalmente pequeños de calidad cuestionable.
• Cirugía: debe ser reservada para todos aquellos pacientes que presenten síntomas persistentes a pesar de tratamiento adecuados ineficaces. La intervención más efectiva es el reemplazo articular total con prótesis.

Sinusas K. Osteoarthritis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician.2012;85(1):49-56.