Presentación del
caso clínico
Dra. Débora Ferrini
Mujer de 79
años
OCUPACIÓN:
ama de casa
FECHA DE
INGRESO:
4 de Agosto de 2005
MOTIVO DE CONSULTA:
tos, expectoración y disnea
ENFERMEDAD ACTUAL:
Comienza 10
días previos al ingreso con tos y expectoración mucosa,
sensación febril y disnea a moderados esfuerzos.
Por este cuadro es internada en un hospital de Santiago
del Estero, donde se interpreta el cuadro como neumonía
e inicia tratamiento con penicilina, y luego ceftriaxona.
Durante su internación presenta hipoxemia y falla renal.
Es derivada a nuestro Hospital.
ANTECEDENTES:
-
Serología positiva para Chagas
-
Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril
-
Accidente isquémico transitorio en el año 2001
EXAMEN
FÍSICO:
Vigil,
orientada, impresiona moderadamente enferma.
PA: 130/80 mmHg FC: 77 lat/min FR: 25 ciclos/min T:
36ºC
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, mucosas
semihúmedas, piezas dentarias faltantes, ingurgitación
yugular 4/6 con colapso inspiratorio.
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con
tiraje generalizado, sin reclutamiento. Matidez en campo
medio y basal izquierdo. Murmullo vesicular disminuído
en dicha región con rales crepitantes bibasales.
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS:
Hemoglobinemia |
10,7 g/dl |
Hematocrito |
33% |
Glóbulos Blancos |
16.500/mm3
Neutrofilos: 92%
Linfocitos: 5%
Monocitos: 3% |
Plaquetas |
253.000/mm3 |
VES |
65 mm/1ºh |
Glicemia |
131 mg/dl |
Urea |
86 mg/dl |
Creatininemia |
0,99 mg/dl |
Natremia |
139 mEq/L |
Potasemia |
3,6 mEq/L |
Cloremia |
96 mEq/L |
Creatininuria |
112 mg/dl |
Sodio urinario |
45 mEq/L |
Potasio urinario |
42,20 mEq/L |
Excreción Fraccional de sodio |
0,28 |
GOT |
35 UI/L |
GPT |
19 UI/L |
FAL |
233 UI/L |
GGT |
68 UI/L |
LDH |
691 UI/L |
Colinesterasa |
4780 UI/L |
pH: 7,5
pCO2:
32,5 mmHg
pO2:
48,8 mmHg
Exceso
de bases: 2,3 mmol/l
HCO3
st: 26,3 mmol/l
HCO3
R: 24,8 mmol/l
Porcentaje de saturación de oxígeno: 88,2 %
pH: 7,4
pCO2:
47 mmHg
pO2:
91 mmHg
Exceso
de bases 3,4 mmol/l
HCO3
st: 27 mmol/l
HCO3
R: 29 mmol/l
Porcentaje de saturación de oxígeno: 97,2 %
Amarilla,
límpida.
pH: 6
Densidad:
1020
Proteínas:
1,06 g/l
Leucocitos:
abundantes
Células
Epiteliales: abundantes
Piocitos:
aislados
Cilindros
granulosos: 1 cada 20 campos
MICROBIOLOGÍA:
MÉTODOS POR
IMÁGENES:
-
Ecocardiograma transtorácico:
ventrículo izquierdo dilatado e hipertrófico.
Aurícula izquierda dilatada. Cavidades derechas
dilatadas. Hipoquinesia global. Función sistólica
del ventrículo izquierdo (FSVI) deprimida. Fracción
de eyección: 35-40%. Válvula aórtica con signos de
esclerocalcificación, apertura conservada.
Pericardio sin derrame.
EVOLUCIÓN:
-
Al
ingreso,
se indica hidratación parenteral,
oxígenoterapia por máscara, tratamiento
antibiótico con ampicilina-sulbactan y
claritromicina, nebulizaciones con
salbutamol y kinesioterapia respiratoria.
-
13/08 (día 9º):
empeoramiento del estado general,
lenguaje confuso. Presenta fiebre. En
el examen se detecta abolición del murmullo
vesicular en base y campo medio del pulmón
izquierdo; rales crepitantes, roncus y
sibilancias difusos en ambos campos pulmonares.
Se agrega hidrocortisona endovenosa.
-
24/08 (día 20º):
hipotensión arterial con respuestas al
aporte de cristaloides. Aumento de la
leucocitosis (26.200 leucocitos/mm3)
y de la velocidad de eritrosedimentación
(130 mm/1ºh). Radiografía de tórax:
múltiples imágenes areolares en vértice y campo
medio derecho. Lavado bronquioloalveolar:
examen directo: cocos Gram positivo y bacilos
Gram negativo. Cultivo: Stafilococo aureus
meticilino resistente y
Klebsiella pneumoniae. Inicia
tratamiento con ceftazidima, amikacina y
vancomicina.
-
01/09 (día 28ª):
evoluciona favorablemente, mejoría del
estado general, normotensa, afebril, respiración
costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento,
mejora la entrada bilateral de aire, persisten
rales subcrepitantes en campo medio derecho y
ambas bases. Laboratorio: 7.500
leucocitos/mm3. Hematocrito 19,7% y
hemoglobinemia 6,2 g/dl; se transfunden
concentrados de hematíes.
-
07/09 (día 34º):
Escala de Glasgow 3/15, desviación de la
comisura labial a la derecha, pupilas mióticas
fijas; bradipnea (FR: 12 ciclos/min) con pausas
apneicas; abdomen con defensa generalizada y
ruidos hidroaéreos negativos, catarsis negativa
y anuria.
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Imágenes
(cronológicamente) |
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