Discusión del
caso clínico
Dr. Pablo Campi
El caso a discutir es el de una paciente de 79 años, con
diagnóstico de enfermedad de Chagas de más de 20 años,
con insuficiencia cardíaca congestiva y secuelar de
accidentes cerebrovasculares, que ingresa por un cuadro
de síntomas respiratorios inespecíficos, hipoxemia
severa y un infiltrado radiológico en la base del
hemitórax izquierdo. Había recibido tratamiento
antibiótico previo al ingreso, sin signos de mejoría; en
nuestra institución se le administra ampicilina/sulbactam
más claritromicina por 9 días, sin mejoría clínica y de
la gasometría. Agrega luego nuevas imágenes en el campo
superior derecho, de rápida evolución, encontrándose en
el lavado bronquiolo-alveolar (BAL) Staphylococcus
aureus meticilino-resistente (SAMR) y Klebsiella
pneumoniae. Es de relevancia para el resto de la
discusión tener en cuenta que la paciente presentó
durante toda la internación linfocitopenia, hipoxemia
severa, con normocapnia respirando una FiO2 de 21% e
hipercapnia con oxígeno suplementario y también mostraba
una VES
>
100 mm/1ra hora.
Del análisis preliminar del caso surgen dos
interrogantes iniciales:
-
¿Qué
enfermedad motiva la internación de la paciente?
-
¿Qué
enfermedad la lleva a la muerte?
Dado que me parece más claro este segundo punto voy a
tratar de explicarlo en primer lugar: al séptimo día de
internación la paciente agrega imágenes areolares y de
ocupación alveolar en campo superior pulmonar derecho,
así como fiebre, aumento de la expectoración que
adquiere características purulentas y deterioro
progresivo del estado general y de la función
respiratoria; en dicho momento, y no antes, presenta en
el BAL dos gérmenes típicamente asociados con
infecciones nosocomiales, principalmente en el caso del
SAMR. Todo esto me lleva a pensar que la paciente agrega
durante la internación una neumonía necrotizante
intrahospitalaria que es la causa final de muerte.
Paso entonces a analizar la primera pregunta planteada:
¿qué enfermedad motiva la internación de la paciente? En
este caso se trató de un cuadro compatible clínica y
radiológicamente con una neumonía aguda de la comunidad,
que no respondió de manera esperada a una terapéutica
antibiótica que parecería a primeras luces adecuada. Si
bien no se pudo descartar absolutamente que la imagen
radiológica en la base izquierda reflejara un proceso
secuelar, por no contar con estudios por imágenes
previos, el cuadro clínico fue el de una enfermedad
aguda o subaguda, con niveles de hipoxemia que no
hubieran podido ser tolerados de manera crónica.
Lo cual me lleva a introducirme en un tema amplio y
bastante frecuente en la práctica diaria que son las
neumonías de lenta resolución, la cual es definida en la
mayoría de los trabajos como la persistencia de
síntomas, hallazgos de laboratorio o anormalidades
radiográficas, a pesar del tratamiento, más allá de lo
esperado de acuerdo a la edad, factores predisponentes,
severidad de la neumonía o agentes causales más
probables. Los cuadros infecciosos que así se comportan
se deben habitualmente a:
•
evolución
natural de determinados agentes patógenos;
•
presencia de
patógenos resistentes;
•
microorganismos no habituales y por lo tanto no tratados
empíricamente;
•
factores
dependientes del hospedero;
• complicaciones
que generan secuestro infeccioso: empiema y absceso.
También entran en este capítulo varias enfermedades de
etiología no infecciosa cuya presentación puede ser
confundida con una neumonía:
·
tumores, ya sea por obstrucción endobronquial o por el
proceso infiltrativo parenquimatoso;
·
enfermedades inmunológicas: vasculitis, pricipalmente la
granulomatosis de Wegener y las que se manifiestan con
hemorragia alveolar difusa;
·
enfermedades intersticiales inflamatorias: incluyendo la
bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP);
la neumonitis intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich);
y la neumonitis intersticial usual (que engloba la
enfermedad conocida como fibrosis pulmonar idiopática);
·
las embolias pulmonares que generan infarto de pulmón;
·
otras enfermedades más raras que incluyen entre las más
renombradas las neumonías eosinofílicas (aguda y
crónica) y la sarcoidosis, entre otras.
A continuación trataré de explicar de que manera alguna
de estas enfermedades podría haber sido la causal del
cuadro de ingreso de la paciente.
NEUMONÍAS DE LENTA RESOLUCIÓN:
Dentro de las causas bacterianas de neumonía de lenta
resolución, el agente causal más frecuentemente
responsable es el Streptococcus pneumoniae:
Neumonía neumocócica:
en este caso la fiebre generalmente disminuye hacia las
48 a 72 hs de iniciado el tratamiento, pero hasta un 6%
de los pacientes presentan registros febriles hasta el
día 20. Son factores de riesgo para una resolución más
lenta las presentaciones más severas (la paciente
pertenecía a la clase V del score de severidad de la
neumonía desarrollado por Fine y col.) y la enfermedad
multilobar, la bacteriemia, la persistencia de la fiebre
o la leucocitosis más allá del 6to día, la edad
avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
el alcoholismo. La mejoría radiológica se presenta en 1
a 3 meses en casos sin bacteriemia y en 3 a 5 meses
cuando ésta está presente. Si bien la paciente era de
edad avanzada y presentaba una neumonía severa, no hubo
rescate bacteriológico y no hubo evidencia de mejoría
con el tratamiento antibiótico instaurado. De todas
maneras, dado que se trata de la principal causa de
neumonía de lenta resolución, me parece un diagnóstico
que no se puede descartar totalmente con los métodos
empleados.
Otros agentes bacterianos asociados a una resolución
retrasada incluyen el Micoplasma pneumoniae, la
Chlamydia pneumoniae y el Haemophilus influenzae, si
bien habitualmente responden más rápidamente que el
neumococo.
Otra causa de lenta resolución es la presencia de un
microorganismo no habitual:
Tuberculosis:
si bien la descripción típica de la tuberculosis en
pacientes sin HIV habla del compromiso de campos medios
y superiores, se ha observado especialmente en ancianos
o diabéticos el compromiso de lóbulos inferiores. Si
bien los cultivos para micobacterias fueron negativos,
dada la alta prevalencia de esta enfermedad en nuestro
país y tratándose de una paciente anciana, desnutrida y
con menos de 1000 linfocitos/mm3, creo que es un
diagnóstico que tampoco se pudo descartar con las
pruebas realizadas. Hubiera sido más definitiva la
obtención de material de biopsia para confirmar o
descartar el diagnóstico.
Nocardia y actinomyces:
agentes bacterianos que muestran una evolución
compatible con una neumonía fúngica, con infiltrados
alveolares, homogéneos, no segmentarios y habitualmente
cavitados, con tendencia a la fistulización en caso del
Actinomyces. Son patógenos poco comunes y no hubo
rescate de los mismos en los cultivos; además
clínicamente presentan características distintas, lo que
aleja este diagnóstico.
Aspergilosis:
aunque los factores de riesgo tradicionales para el
desarrollo de una aspergilosis invasiva son la
neutropenia con tratamientos antibióticos prolongados y
el SIDA, está aumentando la incidencia de este cuadro en
ancianos con enfermedades pulmonares crónicas sometidos
a tratamientos con corticoides. Si bien la paciente
presenta menos de 1000 linfocitos/mm3, tanto los
cultivos como la serología para este microorganismo
fueron negativos, por lo que descarto este diagnóstico.
Paracoccidioidomicosis:
esta enfermedad sistémica granulomatosa y supurativa
suele presentarse con infiltrados en alas de mariposa,
con adenopatías hiliares. Si bien provenía del área
endémica, la paciente no presentaba estas
características clínicas y tuvo serología y cultivos
negativos, lo que hace a esta enfermedad improbable.
Histoplasmosis:
esta micosis sistémica entra en el diagnóstico
diferencial de la tuberculosis y la sarcoidosis en su
forma pulmonar crónica, pero en su presentación aguda
puede confundirse con una neumonía de lenta resolución.
No obstante al igual que en los dos casos anteriores,
tanto los cultivos como la serología fueron negativos.
Pneumocystis carinii:
este hongo del grupo de los ascomicetos, ha cobrado auge
con la epidemia de SIDA de los años `80. No obstante se
ha descripto en otras circunstancias, aunque hallando
típicamente en la histología mayor número de neutrófilos
y menor cantidad de gérmenes que en primer caso. De
todas maneras, en la clínica se presenta en forma
subaguda, con hipoxemia y LDH elevada, aunque a
diferencia de la paciente, con infiltrados
intersticiales bilaterales. No obstante, una vez más hay
que remarcar que nuestra paciente presentaba menos de
1000 linfocitos/mm3 y que no se obtuvieron muestras para
aislar este agente.
Este último punto nos lleva a discutir si factores del
hospedero favorecieron la resolución lenta del cuadro.
Dentro de aquéllos hay que tener en cuenta:
SIDA:
la paciente tenía una linfocitopenia no estudiada. Si
bien la probabilidad pre-test de un resultado serológico
positivo era baja, no existe una razón clínica para no
solicitar este estudio tan simple y sensible.
Otras inmunodeficiencias:
primarias o adquiridas.
Otra causa de lenta resolución de un cuadro neumónico se
debe al secuestro de un foco infeccioso que se podría
deber a dos complicaciones: el empiema y el absceso de
pulmón. Si bien radiológicamente no impresiona haber
presentado dichas complicaciones, una TAC de tórax
hubiera sido más concluyente para descartarlas.
Un comentario aparte merece en este caso un mecanismo
patogénico de la infección pulmonar que es la
neumonía aspirativa,
causada por la inhalación de secreciones orofaríngeas
colonizadas por bacterias patógenas. Se presenta en
pacientes con riesgo aumentado de aspiración orofaríngea,
con aumento del inóculo bacteriano en las secreciones;
los factores de riesgo son la disfagia más comúnmente de
causa neurológica y las anomalías anatómicas del tracto
aero-digestivo superior, así como el reflujo
gastroesofágico y el mal cuidado de las piezas
dentarias. Generalmente el episodio de aspiración no es
presenciado. Si éste se produce estando el paciente en
decúbito dorsal, los sitios más comúnmente comprometidos
son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores
y los apicales de los inferiores; mientras que si la
aspiración se produce de pie o semisentado, compromete
más frecuentemente los segmentos basales de los lóbulos
inferiores. La paciente tenía factores de riesgo para
presentar una neumonía aspirativa, lo que podría
explicar que hubieran estado involucrados ciertos
gérmenes no tratados con los antibióticos suministrados.
CAUSAS NO INFECCIOSAS:
Neoplasias:
los tumores pueden originar cuadros clínicos compatibles
con neumonías de lenta resolución por dos mecanismos:
-
Por
compromiso endobronqueal,
con neumonía post-obstructiva; este es el caso de los
carcinomas broncogénicos, que se presentan de esta
manera hasta en un 8% de los casos, principalmente
cuando se trata de tumores más centrales en el árbol
bronquial. Otro tumor endobronquial es el tumor
carcinoide, que habitualmente se presenta en personas
jóvenes, no fumadoras. La paciente presentó una
broncofibroscopía sin evidencia de lesiones de la luz de
los bronquios ni obstrucción de la misma, por lo que se
descartan estos diagnósticos.
-
Por
un proceso infiltrativo parenquimatoso:
En este punto entran en consideración dos tipos de
tumores pulmonares:
1-
Carcinoma bronquioloalveolar:
es una variedad de adenocarcinoma de pulmón que asienta
en las paredes alveolares, de evolución muy lenta y no
relacionado con el hábito tabáquico; dada la escasez de
sintomatología, muchas veces transcurren años entre las
manifestaciones radiológicas y el diagnóstico. Este
cuadro no fue descartado en la paciente, dado que no
hubo citología del material obtenido por BAL, lo cual lo
plantea como un diagnóstico altamente probable.
2-
Linfoma de pulmón:
si bien puede presentarse como un infiltrado alveolar
focal con broncograma aéreo, sólo el 10% de las
enfermedades de Hodgkin y el 4% de los linfomas no
Hodgkin se manifiestan inicialmente en pulmón; en casos
sistémicos estas frecuencias suben a 38% y 24%
respectivamente. Las adenopatías mediastinales son muy
comunes. Dado que no hay TAC de tórax ni material
histológico de la paciente, se plantea como un
diagnóstico probable, aunque no presenta las
manifestaciones clínicas ni de laboratorio hematológico
características de este tipo de tumores.
Otro grupo importante de patologías que comprometen al
pulmón y pueden confundirse clínica y radiológicamente
con una neumonía son las
enfermedades inmunológicas,
dentro de las cuales se prestan a la discusión en este
caso:
Granulomatosis de Wegener:
esta enfermedad granulomatosa, sistémica, rara vez
compromete al pulmón sin manifestaciones en vías aéreas
superiores y alteraciones del sedimento urinario y es
más frecuente en varones alrededor de 40 años de edad.
La paciente no tenía una historia previa de sinusitis o
rinitis ni afectación renal; además, frecuentemente esta
enfermedad muestra compromiso multifocal, bilateral y
con fluctuaciones espontáneas radiológicas. De todas
maneras, a pesar de que no alcanza a cumplir los
criterios diagnósticos de esta enfermedad, se huibiera
podido descartar de manera más concluyente con un c-ANCA
negativo.
Hemorragia alveolar difusa:
este cuadro, que puede ser consecuencia de varias
enfermedades inmunológicas, habitualmente se acompaña de
insuficiencia renal rápidamente progresiva, infiltrados
pulmonares bilaterales y caída del hematocrito, aunque
la hemoptisis puede faltar. El cuadro clínico es
generalmente agudo y a menudo mortal sin, y en ocasiones
con, tratamiento adecuado.
Por último, varias
colagenopatías
pueden dar afectación pulmonar y si bien la paciente
pertenece a un grupo etario habitualmente no afectado
por estas patologías, el lupus eritematoso sistémico del
geronte es una entidad bien descripta y que hemos
observado en este servicio; no obstante la paciente no
presentaba ninguna otra manifestación extrapulmonar que
sugiriera alguna de estas enfermedades sistémicas.
Otro grupo de patologías de clasificación controversial
que pueden estar involucradas en este diagnóstico
diferencial son las
enfermedades inflamatorias intersticiales:
-
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP):
esta entidad histopatológica representa la vía final
común de muchas injurias pulmonares, entre ellas las
infecciones, tumores, colagenopatías, drogas, reacciones
post-transplante y otras. No obstante, en la mayoría de
los casos no se encuentra una etiología; se habla
entonces de BOOP idiopático o neumonía organizada
criptogenética. Esta consiste en polipos de tejido de
granulación que crecen en la luz de bronquíolos
terminales, respiratorios y que comprometen la luz
alveolar, con una matriz de tejido conectivo laxo. El
cuadro evoluciona de manera subaguda, con síntomas
respiratorios inespecíficos, leucocitosis con
neutrofilia, aumento de la VES e infiltrados
radiológicos parcheados de ocupación alveolar, a menudo
bilaterales, pero se han descripto presentaciones
unilaterales, con derrame plural o lesiones cavitarias.
La paciente presentó un cuadro clínico y un laboratorio
general compatible, si bien la radiología no era la
típica y la paciente no mostró una mejoría significativa
con la administración de corticoides, como sería de
esperar si este fuera el caso; de todas maneras el
diagnóstico definitivo es por histopatología. Llama la
atención que a pesar del auge en la literatura mundial
en los últimos 25 años de esta entidad, no es vista ni
buscada a menudo en la práctica diaria. Sin embargo, en
el caso que estamos discutiendo, se presenta como un
diagnóstico alternativo interesante.
-
Neumonía
intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich):
es una enfermedad idiopática, de evolución fulminante,
que se presenta con un cuadro clínicamente compatible
con un síndrome de distrés respiratorio del adulto; no
era el caso de la paciente.
-
Neumonía intersticial usual (fibrosis pulmonar
idiopática):
enfermedad de evolución crónica, con compromiso
bilateral y a menudo irreversible.
Si bien existe una lista de enfermedades de difícil
clasificación que podrían entrar en el diagnóstico
diferencial de una neumonía de lenta resolución, sólo
voy a mencionar de aquellas a dos que probablemente sean
las más conocidas, aunque no necesariamente más
frecuentes:
-
La
neumonía eosinofílica:
tanto en su forma de presentación aguda como crónica, se
trata de un infiltrado eosinofílico a nivel intersticial
y alveolar, con eosinofilia plasmática, infiltrados
pulmonares bilaterales y espectacular respuesta a
corticoides; ninguna de estas características estaba
presente en la paciente.
-
La
sarcoidosis:
esta enfermedad sistémica, granulomatosa, no
caseificante, a menudo afecta fundamentalmente al
pulmón, típicamente con adenopatías hiliares, puede
mostrar infiltrados alveolares e intersticiales y
lesiones en piel y ojos. Si bien puede presentarse sin
manifestaciones extrapulmonares y en ocasiones sin
adenopatías hiliares, la paciente no corresponde al
grupo etario más frecuentemente afectado. De todas
maneras es un diagnóstico alejado en este caso y podría
haber sido descartado mediante una biopsia o una
determinación de enzima convertidora de angiotensina.
Finalmente, dentro de los diagnósticos diferenciales
resta mencionar a la
embolia de pulmón,
que puede presentarse con un cuadro de este tipo si se
produce el infarto pulmonar. Si bien la paciente
presentaba limitación a sus actividades diarias, no
tenía evidencia de trombosis venosa profunda; asimismo,
la afectación en el ecocardiograma de las cavidades
derechas parece formar parte de una insuficiencia
cardíaca dilatada global, de probable origen chagásico.
Creo que este diagnóstico se aleja en la paciente,
aunque una tomografía helicoidal de tórax hubiera sido
más concluyente.
Por todo lo anteriormente expuesto, creo que la
enfermedad que motiva la internación de la paciente
probablemente se trate de una de las siguientes (en
orden de probabilidad):
1-
Carcinoma
bronquioloalveolar.
2-
Neumonía
bacteriana de lenta resolución.
3-
Tuberculosis.
Me planteo como un diagnóstico alternativo interesante y
para ser tenido en cuenta en la práctica diaria al BOOP
idiopático.
Como comentario final creo que la lista de diagnósticos
diferenciales fue tan amplia porque varios métodos
complementarios que hubieran estrechado las
posibilidades diagnósticas no estuvieron disponibles.
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