Presentación del caso clínico

Dr. Guillermo D´Ottavio
 

Motivo de Consulta: Desorientación temporoespacial y movimientos tónico clónicos.

Enfermedad Actual: Paciente infectada con serología positiva para HIV que comienza hace 3 días con mareos y cefalea frontal retroocular de intensidad moderada que cede con analgésicos. De 48 horas de evolución aumenta la intensidad de la cefalea y agrega desorientación temporoespacial. 36 horas previas al ingreso agrega episodio de movimientos tónico clónicos generalizados y pérdida de conocimiento.

Antecedentes:

- Diagnóstico de HIV en 1998 con tratamiento intermitente. Último dosaje de CD4 <50.

- Internación en mayo del 2007 por cuadro clínico e imagenológico interpretado como toxoplasmosis cerebral, realizando tratamiento empírico con sulfadiazina, pirimetamina y leucovorina. Ante la evidencia de no mejoría del cuadro por imagen en la resonancia (RM) de cerebro de control (hace 45 días) que se atribuyó a mala adherencia al tratamiento, se decide continuar con TMS-SMX hasta la imagen de control.

- Internacion en el último mes por cuadro compatible con neumonía intrahospitalaria que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico.

Examen Físico:

Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Presión arterial: 100/60 mmHg.. FC: 90 lpm FR: 20 rpm. Temperatura: 36,5°C

Abdomen: Plano, con cicatriz mediana infraumbilical y otra paramediana oblicua derecha. Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 5 cm del reborde costal. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.

Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales con motilidad y sensibilidad conservadas, signos meníngeos negativos. Hiperreflexia generalizada. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar izquierda indiferente.

Laboratorio:

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Orina aislada (28/06/07): pH 7, densidad 1014, proteínas 0,7 g/l, sodio 102 meq/L, potasio 23 meq/L, sedimento con escasos leucocitos, abundantes levaduras brotadas y mucus.

Estudios complementarios:

Serologías: Chagas no reactivo, VDRL no reactivo, Huddleson no reactivo, Toxoplasmosis reactivo 1/32.

Antígeno para criptococo sérico negativo. Arco 5 negativo.

RM de cerebro (45 días anteriores al ingreso)

-          Lesión expansiva de aspecto quístico con paredes gruesas e irregulares, con signos de doble pared que refuerza posterior al contraste en región parietal derecha con importante edema perilesional que por sus características podría ser compatible con absceso.

RM cerebro (30 días anteriores al ingreso)

-          Lesión expansiva de aspecto quístico con paredes gruesas e irregulares en región occipital derecha, corticosubcortical, con moderado edema perilesional y efecto de masa que mide 2,6 cm de diámetro transverso por 2,9 cm en sentido longitudinal. Se observa tenue refuerzo meníngeo adyacente.

-          Área de refuerzo puntiforme subcortical en región parietal izquierda.

-          Imagen compatible con absceso cerebral que en relación a estudio previo impresiona estar levemente aumentado de tamaño.

TAC de cerebro con contraste endovenoso (día 1)

-          Lesión de realce anular parietooccipital derecho de aproximadamente 2 cm de diámetro con edema cerebral de considerable extensión.

Ecografía abdominal (día 2)

Hígado de tamaño ligeramente aumentado. Sin lesiones netas.

Vesícula con litiasis.

Esplenomegalia leve de características homogéneas.

Resto sin alteraciones.

Evolución:

El segundo día de la internación aumenta la intensidad de la cefalea progresivamente y el 29/6 se torna incapacitante; agrega náuseas y paresia crural 4/5.

Debido a la aparición de foco neurológico se comienza con dexametasona 8 mg cada 6 horas EV.

Medicación:

-          Omeprazol 40 mg/día.

-          Abacavir + atazanavir  + ritonavir + estavudina

-          Leucovorina 1 comp/día

-          Sulfadiazina 1 g cada 6 horas + pirimetamina 75 mg/día (comenzó el día 4to de internación)

-          Azitromicina 1g semana.