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Evolución del
caso clínico
Dr. Guillermo D´Ottavio
Actualización al 27/08/07:
Resultados de exámenes complementarios pendientes:
1.
Tomografía computada y resonancia magnética nuclear de
cerebro: lesión parieto-occipital derecha sin cambios
significativos de tamaño en relación a imágenes previas.
Leve disminución del edema y halo de refuerzo
perilesional.
2.
Subpoblación linfocitaria: CD4 51/mm3
Evolución:
La paciente evoluciona favorablemente durante la
internación sin presentar foco motor ni sensitivo.
Presenta registros hiperglicémicos que se controlan con
insulina corriente y NPH humana.
Continúa el tratamiento con
sulfadiazina/pirimetamina/leucovorina, en el día 18º de
tratamiento se realiza tomografía computada que no
evidencia cambios respecto a tomografía previa. Una
semana más tarde (25º día de tratamiento) se realiza una
resonancia con los mismos resultados.
Se
decide la realización de biopsia estereotáctica de la
lesión cerebral.
El día
39 de internación la paciente se retira del hospital sin
el alta médico. 18 horas más tarde reingresa con un
cuadro convulsivo tónico-clónico que se prolonga más de
30 minutos. Se deriva a terapia intensiva donde
permanece actualmente.
Actualización al 01/09/07:
Durante la internación en terapia intensiva la
paciente requirió asistencia mecánica respiratoria e
inotrópicos. Se realiza una radiografía de tórax
donde se observa radiopacidad en base derecha que se
interpreta como neumonía intrahospitalaria y sos
pecha de infección por Pneumonocystis carinii
(aumento de LDH e hipoxemia). Se toman cultivos y
comienza tratamiento con ceftazidima, amikacina y
trimetroprim/sulfametoxazol.
Luego de 7 días de vinculación a ARM se extuba y se
suspende la dopamina. El día siguiente presenta foco
braquio-crural izquierdo con disminución de la
fuerza de 3/5. Se realiza nueva TC de cerebro que
evidencia masa ocupante de espacio parieto-occiptal
derecha con refuerzo en anillo y con edema
perilesional que no desplaza la línea media con un
diámetro mayor de 29 mm (levemente de mayor tamaño
que la tomografía previa). Se añade dexametasona al
plan terapéutico y el foco neurológico resuelve. Se
realiza interconsulta al Servicio de Neurocirugía
que decide realizar biopsia a cielo abierto cuando
las condiciones de la paciente lo permintan.
En una muestra de aspirado traqueal se aisla el
crecimiento de Acinetobacter baumanii
sensible sólo a aminoglucósidos por lo que continúa
el tratamiento con amikacina hasta completar 12
días.
En el 9 día de internación en UTI la paciente
presenta dolor continuo en epigastrio e hipocondrio
derecho con defensa localizada a ese nivel. Se
realiza ecografía abdominal que muestra vesícula de
paredes finas con barro biliar sin litiasis con
conducto de Wirsung dilatado. Al correlacionar con
ecografía anterior que mostraba litiasis vesicular
con la actual y presentar amilasemia elevada se
interpreta como una pancreatitis aguda de causa
litásica.
Tras 17 días en UTI se decide el paso a sala general
por continuar afebril y hemodinámicamente estable.
Actualización al 01/09/07:
El
06/09/07 se realizo biopsia a través de una
craneotomía extrayéndose una muestra de 8cm3 de
líquido de aspecto purulento. La muestra se
fraccionó y se envió a anatomía patológica,
bacteriología, cultivo para BAAR, parasitología y
micología.
Hasta la fecha los resultados obtenidos son:
Parasitológico: negativo definitivo
Micológico: negativo a la fecha
Bacteriología: negativo a la fecha
Examen directo para bacilos ácido-alcohol
resistente: positivo ++++
La paciente persiste internada estable clínica y
hemodinámicamente. Se inicia tratamiento con
tuberculostáticos.
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