Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri
 

Voy a analizar el caso clínico de una mujer de 45 años con antecedente de serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), recuento de linfocitos CD4 de 100 células/uL, cefalea, convulsiones, constatándose una paresia crural 4/5 izquierda y en los métodos de diagnóstico por imágenes una masa única en sistema nervioso central (SNC), en tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral.

El principal determinante etiológico de las lesiones del SNC en los pacientes con serología positiva para VIH es el grado de inmunosupresión, tal es así que cuando el recuento de linfocitos CD4 es mayor a 500 células/u, las principales entidades a considerar son los tumores primarios benignos y malignos y los tumores secundarios o las metástasis. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es entre 200 y menos de 500 deben considerase los desórdenes motores y cognitivos asociados al VIH.  Y cuando el mismo es menor a 200 células/uL se deben tener en cuenta las infecciones oportunistas y los tumores asociados.

Las lesiones en SNC pueden presentarse como masa ocupante o sin ella. Haré referencia a la primera de ellas ya que nuestra paciente posee una masa ocupante de espacio (MOE) en los métodos de diagnóstico por imágenes.

Las MOE de SNC en los pacientes con serología positiva para VIH pueden ser producidas por infecciones oportunistas como toxoplasmosis, abscesos micobacterianos, micóticos, por Nocardia, parasitarios, bacterianos. Un segundo grupo a considerar son los tumores asociados como linfoma primario de SNC, sarcoma de Kaposi, gliomas y metástasis.

De manera general debemos tener en cuenta que en un 6% de los casos la etiología es múltiple y el diagnóstico de las MOE del SNC en pacientes VIH es dificultoso dado que las características clínicas e imagenológicas, si bien pueden ser orientadoras, son inespecíficas.

La toxoplasmosis cerebral es la causa más frecuente de MOE en SNC representando el 50% de los casos. Es más frecuente en los individuos con serología positiva para toxoplasmosis que en los seronegativos, siendo la probabilidad de la misma en este último grupo menor al 10%. El número de lesiones puede ser múltiple (75% de los casos) o presentarse como masa única. Las masas tienen predilección por lo ganglios de la base. Los síntomas y signos son variados siendo los más frecuentes la cefalea, la fiebre y el déficit neurológico focal.

Para el diagnóstico se puede utilizar la resonancia magnética por imágenes (RMI) donde se visualiza típicamente como una lesión con refuerzo anular. Además existen otros métodos que pueden ser orientadores para diferenciarla del linfoma primario del SNC (LP SNC) como SPECT con talio 201. Este último es captado ávidamente por las células neoplásicas y la perfusión por RMI observándose hipoflujo en la toxoplasmosis e hiperflujo en linfoma. Si bien éstos métodos son orientadores, el diagnóstico definitivo se realiza a través de la biopsia estereotáxica.

Como concepto ante la presencia de menos de 200 linfocitos CD4, ausencia de profilaxis para toxoplasmosis, serología positiva para ésta última e imágenes típicas, es decir múltiples con refuerzo en anillo; existe un 90% de probabilidad de Toxoplasmosis por lo cual estaría indicada la realización de tratamiento empírico.

En cuanto al tratami0ento existen varios puntos a considerar:

En primer lugar los antibacterianos: clásicamente se consideró como tratamiento de primera línea a la pirimetamina más la sulfadiazina más ácido folínico u otra opción pirimetamina más clindamicina. Uno de los esquemas hasta el momento alternativos es el que utiliza trimetoprim-sulfametoxazol. Existen varios trabajos que han demostrado que  posee la misma eficacia y seguridad que los de primera línea.

El otro punto a considerar es el uso de corticoides, indicados cuando existen signos de hipertensión endocraneana ya que disminuyen el edema perilesional y el refuerzo periférico.  Se realiza una dosis inicial de 10 mg y luego 4 mg cada 6 horas ev de dexametasona. Para evaluar la respuesta al tratamiento se repiten las imágenes luego de 2-3 semanas de iniciado el mismo.

Nuestra paciente realizó tratamiento empírico con el antecedente de  mala adherencia a los tratamientos, con imágenes de control sin cambios respecto de la previa.

¿Estamos frente a una falta de adherencia al tratamiento, tratamiento inadecuado o el cuadro corresponde a otra etiología?

Considero que la paciente no realizó adecuadamente el tratamiento por falta de adherencia al mismo, por lo cual hasta no lograr un cumplimiento del mismo no puedo considerar como más probable otro diagnóstico y además el antibiótico utilizado posee la misma eficacia y seguridad que los de primera línea según varios trabajos descriptos en la literatura como mencioné previamente.

Como datos a favor de toxoplasmosis tenemos un valor bajo de linfocitos CD4, serología positiva para toxoplasmosis, ausencia de profilaxis, imagen compatible y la falta de adherencia al tratamiento de la paciente.

Como datos en contra la presencia de una lesión única y en una localización no habitual de toxoplasmosis. Por todo lo expuesto lo considero un diagnóstico probable.

Otra de las entidades a considerar es el LP de SNC.  Representa el 30% de las MOE de SNC, ocupando el segundo lugar luego de la toxoplasmosis. Histológicamente corresponde a un linfoma no Hodgkin grande de células B.

La incidencia en los sujetos VIH positivos es de un 2-6% y se presenta fundamentalmente cuando el recuento de CD4 es menor a 200 células/uL se asocia estrechamente al virus de Epstein Barr   ( EBV) Los síntomas constitucionales se presentan en un 80% de los casos. En cuanto al número de lesiones, la frecuencia de presentación es la misma como masa única o múltiple y el tamaño es mayor respecto de  toxoplasmosis, generalmente mayor a 4 cm.

Las localizaciones más frecuentes son en cuerpo calloso, periventricular, periependimaria y en fosa posterior en menos de un 10% de los casos. La forma más frecuente de presentación es como masa intracerebral focal; siendo el espacio subaracnoideo un sitio frecuente de recurrencia. Existen varios métodos que pueden orientar al diagnóstico de esta entidad. En la TC o la RMI cerebral las lesiones muestran un refuerzo en anillo; la citología de líquido cefalorraquídeo es positiva en un 15% de los casos cuando existe siembra meníngea.

Otro de los métodos a considerar dada la asociación con EVB es la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para EBV, con una sensibilidad de un 80-90% y una especificidad de un 100%, constituyendo una alternativa a la biopsia cerebral.

La combinación de SPECT con talio (sensibilidad de 96% y una especificidad de 100%) junto a PCR de LCR para EBV proporciona una sensibilidad de un 100% y un valor predictivo negativo de un 100%, por lo cuál constituye una interesante alternativa a la biopsia cerebral.

Como datos a favor de LP de SNC tenemos la presencia de una lesión única; y cómo datos en contra el tamaño de la lesión, la localización no típica de Linfoma y la presencia de serología positiva para toxoplasmosis; si bien este último dato aislado no cobra mucha relevancia dada la alta incidencia de serología positiva en nuestro medio. Dado que los datos hasta el momento disponibles son totalmente inespecíficos el LP de SNC es un diagnóstico a considerar.

La tuberculosis del SNC incluye la meningitis (forma más frecuente de presentación), el tuberculoma  y la aracnoiditis. Dado que nuestra paciente presenta una MOE única en SNC haré referencia al tuberculoma que es el que  puede presentarse como tal. El tuberculoma puede producir déficit neurológico focal en un 70% de los casos y el compromiso pulmonar está presente en un 60%; aún en ausencia de evidencias de enfermedad sistémica o meníngea.

Se presenta con un nivel de linfocitos CD4 bajo, menor a 100 células/uL, como masa única en un 40% de los casos y múltiple en un 60%; en cuanto al tamaño es menor al de las dos entidades mencionadas previamente siendo generalmente menores a 1 cm.

Eldiagnóstico definitivo se realiza a través de la biopsia cerebral con obtención de muestras para cultivo.

Como datos a favor de la misma tenemos la presencia de noción de foco positivo para tuberculosis, e imagen compatible. Como datos en contra fundamentalmente la ausencia de otras manifestaciones de tuberculosis.

Con los datos disponibles hasta el momento es un diagnóstico que aún no puedo descartar.

Otra de las entidades a considerar son los abscesos cerebrales. Los abscesos cerebrales pueden ser de etiología micótica, parasitaria, por Nocardia o bacterianos.En cuanto al número de lesiones, pueden ser únicos o múltiples; la localización más frecuente es a nivel frontal o parietal. El síntoma más frecuente es la cefalea (75%), además puede producir fiebre, déficit neurológico focal y convulsiones.

El diagnóstico se realiza a través de los métodos de diagnóstico por imágenes y el cultivo de la lesión para identificar la etiología del mismo.

Otro diagnóstico a considerar en nuestra paciente son los abscesos cerebrales por Nocardia.

Asteroides es la más común, la afectación pulmonar o sistémica ocurre en un 85% de los casos.

Se presenta generalmente con niveles de linfocitos CD4 menores a 250 células/uL Pueden ser únicos o múltiples (multiloculados) y característicamente  existe una tendencia a recaer o progresar. El diagnóstico es dificultoso.

En cuanto al tratamiento debe tenerse en cuenta que en la Nocardiosis cuando existe compromiso del SNC y/o se trata de huéspedes inmunodeprimidos se debe realizar antibioticoterapia endovenosa con asociación de dos drogas, trimetoprim-sulfametoxazol más ceftriaxona, durante 12 meses es una opción adecuada.

Si se trata de una lesión grande y accesible o ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico es necesario considerar la evacuación quirúrgica.

En cuanto a la conducta a seguir con nuestra paciente considero completar 14 días de tratamiento para Toxoplasmosis con sulfadiazina-pirimetamina y ácido folínico (tratamiento actual), supervisado estrictamente y luego realización de nueva imagen de control.

Si en ésta última se constata una disminución del tamaño de las lesiones completaría seis semanas de tratamiento para toxoplasmosis cerebral asumiendo el cuadro cómo tal. Si las imágenes persisten sin cambios, planteo cómo posibilidad la realización de biopsia estereotaxica. Esta última constituye el gold estándar para el diagnóstico de las MOE de SNC; indicada fundamentalmente ante la presencia de lesión única, serología negativa para toxoplasmosis o falta de respuesta al tratamiento empírico.

Posee una mortalidad de 0-3% pero proporciona un diagnóstico definitivo en un 93-96% de los casos.

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