Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Enfermedad actual: Comienza tres años previos al ingreso con tumoración indolora en cara anterior del cuello. De 2 meses de evolución refiere exacerbación de su disnea habitual (grado I), haciéndose de grado IV.

Antecedentes Personales:

- Desocupado hace 16 años.

- Ex tabaquista de 22 paquetes/año.

- Niega alcoholismo y drogas de abuso.

- Niega pérdida de peso.

- Registros aislados  de hiperglicemia en internaciones previas.

- Poliglobulia en estudio, con realización de 2 sangrías terapéuticas.

Medicación:

- digoxina 0,25 mg/dia

- espironolactona 100 mg/dia

- torsemida 20 mg/dia

- enalapril 2,5 mg/12 hs

- metimazol 15 mg/dia

- alprazolan 2 mg/dia

- imipramina 10 mg/día

- anticoagulación con acenocumarol desde el diagnóstico de fibrilación auricular hasta hace 2 meses, que suspende por episodios aislados de epistaxis.

Metodologia diagnóstica ambulatoria:

  - Primer ecografía de glándula tiroides (marzo 2006) que informa parénquima muy heterogéneo, con áreas hiperecogénicas en ambos lóbulos.

  -  centellografía tiroidea (abril 2006), con curva de captación en la primer hora del 7% y en 24 horas de 15% (fijación heterogénea del trazador).

  - Primera determinación de hormonas tiroideas (noviembre 2006) T3: 420 ng/dL, T4 total: 19,1ug/dL, TSH: 0,01 uUI/mL y T4 libre: 3,94 ng/dL.

  - Segunda ecografía de glándula tiroides (abril 2007), aumentada de tamaño, con parénquima heterogéneo multinodular mixto sólido quístico.

  - Ecografía abdominal (abril 2007), colección de líquido de grado moderado - severo en cavidad pleural derecha.

  - Segunda determinación de hormonas tiroideas (abril 2007) de T3: 159 ng/dl, T4 total: 8,3 ug/dl y T4 libre: 1,38 ng/dL.

  - Rx tórax frente (abril 2007) previa evacuación de líquido pleural, con radioopacidad total del hemitórax derecho con desplazamiento de la vía aérea y luego, post evacuación, radioopacidad del 75% con leve desplazamiento de la via aérea.

  - Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) (mayo 2007), informa hallazgo citopatológico compatible con tiroiditis subaguda tipo De Quervain.

   - Punción pleural (julio 2007) con análisis citológico: negativo.

   - TC de Tórax (julio 2007): glándula tiróides aumentada de tamaño y de densidad heterogénea a predomínio del lóbulo izquierdo. Pérdida del volumen de pulmón derecho por importante derrame pleural.

   - Tercera determinación de hormonas tiroideas (julio 2007): T3: 124 ng/dL, T4 libre: 0,64 ng/dL.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA 90/70 mmHg,  FC 71 lpm (irregular),  FR 24 rpm,  Tº 36,7° C.

Cabeza:

·          Ojos: Conjuntivas rosadas y escleras levemente ictéricas.

Cuello: presenta bocio multinodular de consistencia duro-elástica con circulación colateral y eritema en dicha zona.

 Ingurgitación yugular izquierda 5/6 con colapso parcial y derecha de 4/6 con colapso completo.

Tórax: ginecomastia bilateral leve sin presencia de nódulos ni evidencia de secreción por el pezón.

Ap. Cardiovascular: ritmo  irregular con R1 y R2 hipofonéticos.

Ap. Respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral a predominio derecho, con matidez a la percusión y escasos rales crepitantes basales en hemitórax izquierdo.

Miembros: coloración eritematosa en  cara dorsal de ambas manos con disminución de la temperatura en dicha zona.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

Orina Completa (Día 1): amarillo límpida, densidad: 1026, pH: 6, indicios de proteínas, urobilinas: trazas, hemoglobina: trazas. Sedimento: hematíes aislados, regular cantidad de leucocitos, escasas células epiteliales. Resto sin alteraciones.

Electrocardiograma: ritmo irregular compatible con fibrilación auricular.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax

a.       Incidencia frente: aumento del índice cardiotorácico,  radioopacidad en hemitórax derecho, compatible con derrame pleural moderado, con colapso pulmonar limitado a región apical.

Frotis de sangre periférica: hematocrito: 56%, glóbulos blancos: 8.000/mm3, plaquetas: 250.000/mm3

Cito-físico-químico de líquido pleural: aspecto pre centrifugado: líquido hemorrágico, post centrifugado: sobrenadante amarillo límpido con botón hemático, glucosa 2 g/L, proteínas 50 g/L, LDH: 285UI/L, pH: 7,35 Rivalta: (+), Sedimento: abundantes hematíes y escasos leucocitos.

Dosaje de hormonas tiroideas:

TSH: 0,08 uUI/mL

T3: 1,25 ng/mL

T4 libre: 0,66 ng/dL

Estudios Serológicos:

          Ac. Anti T. Cruzi – Chagas (ELISA): No reactivo.

  Ac. Anti T. Cruzi – Chagas (HAI): No reactivo.

Laboratorio Inmunológico tiroideo:

·          Ac. Anti microsomales: positivo. Título: 1/1.638.400

·          Ac. Anti tiroglobulina: positivo. Título: 1/1.024.00

·          Ac. Anti peroxidasa: 1000 U/ml Negativo  

Tomografía computada de cuello, tórax  sin contraste.

Se evidencia marcado aumento de tamaño de la glándula tiroides, parénquima heterogéneo con imágenes nodulares hipodensas de límites netos.

A nivel torácico se evidencia engrosamiento pleural focal a nivel del lóbulo superior, se acompaña de hidroneumotórax con colapso del parénquima adyacente.

Presencia de áreas heterogéneas en el interior del derrame pleural a nivel basal que por su densidad podrían traducir componente hemático.

Punción biopsia pleural: sin hallazgos específicos.

Evolución:

Actualmente cursa su 5to día de internación en sala general para control, estudio, diagnóstico y tratamiento.

Pendiente:

·          2da punción biopsia pleural

·          Determinación de hormonas tiroideas