Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri

Analizaré el caso clínico de un paciente varón de 57 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular y diabetes mellitus en tratamiento con amiodarona durante 16 años, que presenta un bocio, con determinación de hormonas tiroideas compatible con hipertiroidismo, anticuerpos antitiroideos positivos, derrame pleural unilateral y poliglobulia.

Plantearé el análisis teniendo en cuenta tres ejes, que luego veremos si se relacionan entre sí: por un lado la presencia de bocio e hipertiroidismo, luego el problema que motiva la internación del paciente, es decir el derrame pleural unilateral y finalmente la poliglobulia.

Nuestro paciente presenta un bocio multinodular, tirotrofina baja,  triyodotironina (T3_L) y Tiroxina (T4_L)  libres elevadas, patrón compatible con hipertiroidismo y anticuerpos antitiroideos positivos, lo cual habla de una enfermedad tiroidea autoinmune.

En primer lugar haré referencia a aquellas entidades capaces de producir bocio e hipertiroidismo. Entre ellas tenemos a la enfermedad de Graves Basedow, la tiroiditis de Hashimoto, daño tiroideo por amiodarona y el bocio multinodular tóxico.

La enfermedad de Graves Basedow constituye la causa más frecuente de hipertiroidismo (60-90%), se asocia con otras enfermedades autoinmunes organoespecíficas (5-10%) como diabetes tipo I, anemia perniciosa, miastenia gravis, enfermedad de Addison. Además de la clásica presentación con oftalmopatía y mixedema pretibial, este último poco frecuente (4%); existe la forma apática de Lahey, más frecuente en mayores de 40 años que cursa con apatía, pérdida de peso y miopatía. Las formas incompletas se presentan en un 43.5%. Existen varios anticuerpos antitiroideos presentes en esta entidad, siendo específicos de la misma aquellos producidos contra el receptor de TSH, con acción estimulante símilar a esta última hormona. Están presentes en un 80-85% de los pacientes, no son necesarios para el diagnóstico y están indicados para diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo o remisión de la enfermedad. Además pueden presentar anticuerpos antitiroglobulina en un 50-75% y antiperoxidasa  en un 50-80%. Existen factores desencadenantes cómo la tensión psicológica y la administración de yodo, recibido por nuestro paciente a través del uso  amiodarona.

¿Existe la asociación de la enfermedad de Graves Basedow con la tiroiditis de Hashimoto?

Sí, ambas comparten los anticuerpos anti–TSH y los antitiroglobulinas y está descripta la progresión a hipotiroidismo autoinmune.

El diagnóstico se realiza con un cuadro clínico compatible y determinación de hormonas tiroideas.

Como datos a favor de la presencia en nuestro paciente de la enfermedad de Graves Basedow tenemos una determinación de hormonas tiroideas compatible con hipertiroidismo, factores desencadenantes como tensión psicológica y uso de amiodarona y evidencias de autoinmunidad expresada por altos títulos de anticuerpos antitiroideos.

Como datos en contra la ausencia de síntomas y signos típicos de hipertiroidismo y presencia de un bocio multinodular no característico de esta entidad como lo es un bocio difuso liso.

La Tiroiditis de Hashimoto es una tiroiditis crónica autoinmune que, al igual que la enfermedad de Graves Basedow, se asocia con enfermedades autoinmunes organoespecíficas; en un 20% de los casos puede cursar con síntomas y signos de hipotiroidismo y en los sujetos de edad avanzada es más frecuente la presentación con hipotiroidismo y bocio grande, siendo este último generalmente irregular y pueden hallarse nódulos tiroideos. Existen formas clínicas atípicas como la pseudotirotóxica, la subaguda, con bocio doloroso y la Hashitoxicosis. Esta última consiste en la coexistencia de hiperfunción tiroidea e histología de Hashimoto; puede presentar un curso clínico fluctuante pasando de hipotiroidismo a hipertiroidismo o al revés. Este curso fluctuante se explica por la presencia de anticuerpos anti-TSH que pueden actuar como estimulantes o bloqueadores de la glándula tiroides en diferentes momentos de la enfermedad. Los anticuerpos antiperoxidasa se correlacionan con el grado de infiltración linfoplasmocitaria y junto con los antitiroglobulinas están presentes en un 97-100% de los pacientes.

En cuanto a los métodos morfológicos, la gammagrafía tiroidea inicialmente puede ser normal y luego con la evolución de la enfermedad mostrar la típica distribución heterogénea. El método que confirma el diagnóstico es la punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Nuestro paciente presenta un bocio irregular con múltiples nódulos, anticuerpos antitiroideos a títulos elevados, captación heterogénea y patrón hormonal compatible con hipertiroidismo, por lo cual lo considero un diagnóstico probable.

Otro elemento a considerar es que el paciente recibió tratamiento con amiodarona durante 16 años en dosis sumamente elevadas. Por lo tanto haré referencia a los efectos de la amiodarona en la glándula tiroides:

La amiodarona posee un elevado contenido de yodo, una vida media prolongada de 40-100 días aproximadamente. Produce un efecto tóxico directo en las células foliculares con diferentes consecuencias según la patología tiroidea subyacente.  Puede producir básicamente bocio, hipertiroidismo (Jod-Basedow) o hipotiroidismo.

El hipertiroidismo es de difícil reconocimiento debido a que generalmente es paucisintomático, los pacientes presentan alteraciones cardíacas previas y a la difícil interpretación de las pruebas de función tiroidea. Se han descrito dos variedades, el tipo I cursa con aumento de T3 y T4, bocio multinodular o difuso y responde al tratamiento con metimazol. El tipo II consiste en una tiroiditis destructiva, con bocio difuso pequeño o ausente y responde generalmente al tratamiento con metimazol y corticoides.

Nuestro paciente tiene el antecedente de haber realizado tratamiento con amiodarona durante 16 años, y presenta un bocio multinodular, con determinación hormonal compatible con hipertiroidismo y anticuerpos antitiroideos positivos, por lo tanto podríamos estar ante la presencia de un hipertiroidismo por amiodarona sobreagregado a una enfermedad tiroidea autoinmune.

Otras de las entidades a considerar es el bocio multinodular tóxico. Su prevalencia aumenta con la edad, la exposición al yodo puede desencadenar o exacerbar el hipertiroidismo y los anticuerpos antitiroideos están ausentes o son positivos a títulos bajos. La gammagrafía muestra una captación heterogénea y está indicada la PAAF en todos los casos.

Si bien nuestro paciente presenta altos títulos de anticuerpos antitiroideos, la presencia de un bocio multinodular con hipertiroidismo hace necesario considerarlo en los diagnósticos diferenciales.

Otro de los ejes a considerar es el derrame pleural unilateral de nuestro paciente. Según el análisis citofisicoquímico del líquido pleural corresponde a un exudado. Las entidades que más se asocian con este tipo de derrames son las neoplasias primarias y secundarias; el uso de amiodarona (como nuestro paciente), las infecciones como la tuberculosis, el tromboembolismo de pulmón y las colagenopatías.

Nuestro paciente tiene un exudado, serohemático, masivo con rápida reproducción y características sugestivas de derrame pleural de origen neoplásico, por lo cual haré referencia fundamentalmente a este último. Como mencioné previamente, la etiología puede ser primaria como el mesotelioma pleural o secundaria como las metástasis, siendo estas últimas las más frecuentes. El síntoma más común es la disnea (> 50%) seguido por dolor torácico. En cuanto a la magnitud de los mismos, generalmente son grandes y en ocasiones incluso masivos (ocupan la totalidad del hemitórax)

Dentro de las causas secundarias la más común es el cáncer de pulmón (50%), que se asocia con cualquier tipo histológico siendo el más frecuente el adenocarcinoma. En segundo lugar le sigue cáncer de mama, y en tercer lugar los linfomas (10%), tanto Hodgkin como no Hodgkin, pudiendo ser uni o bilateral. Otros menos frecuentes son la leucemia, tumores  gastrointestinales, el mieloma múltiple (6%).

Si bien las metástasis constituyen la causa más frecuente de derrame pleural neoplásico, nuestro paciente no posee lesiones en parénquima pulmonar y además no presenta ninguna alteración en la tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, por lo cual lo considero un diagnóstico alejado.

El mesotelioma pleural puede ser benigno o maligno. El primero no posee relación con el asbesto, su tamaño es variable de 5-30 cm, puede ser pediculado en un 40%, a veces con componente quístico. Generalmente no produce derrame pleural y en la TC de tórax refuerza con contraste. Nuestro paciente presenta un derrame pleural masivo por lo cual a la forma benigna la considero un diagnóstico alejado. El Mesotelioma pleural maligno es poco frecuente y se presenta fundamentalmente en sujetos de 50-60 años. La asociación con el asbesto se presenta en un 70% de los casos, siendo en un 95% de los caso bilateral. Existen diferentes tipos histológicos: el epitelial, el sarcomatoide y el mixto. El primero es la forma más común (50-60%), es de mejor pronóstico, y debe diferenciarse del adenocarcinoma metastático de pleura. Clínicamente puede ser asintomático, siendo un hallazgo en la radiografía de tórax, o sintomático presentándose con disnea, dolor torácico y menos frecuentemente a síndromes paraneoplásicos.

En cuanto a los métodos diagnósticos son de utilidad la radiografía de tórax (la cual puede mostrar un engrosamiento pleural - como en nuestro paciente - generalmente difuso y derrame pleural), la citología del líquido pleural (sensibilidad de 58%) y la biopsia pleural.

Como datos a favor de la presencia de un mesotelioma tenemos el engrosamiento pleural,  derrame pleural y la ausencia de tumor primario conocido; como datos en contra contamos con la escasa frecuencia de esta entidad en nuestro medio y la ausencia de exposición al asbesto.

Dado que considero como más probable al origen neoplásico del derrame pleural mencionaré algunas generalidades del mismo: el citofisicoquimico del líquido pleural generalmente muestra un predominio linfomononuclear, con un pH < 7.3 en el 50% de los casos. La citología del líquido pleural es un método simple con una sensibilidad variable (62-90%).

En cuanto a la biopsia pleural (método de confirmación diagnóstica), puede ser cerrada (percutánea), con una sensibilidad de un 40-75%, diagnostica un 7-12% de los derrames pleurales cuando la citología es negativa y un dato a tener en cuenta es que la visualización del engrosamiento pleural en los métodos de diagnóstico por imágenes permite realizar una biopsia guiada por TC constituyendo una alternativa a la toracoscopia. Esta última permite realizar biopsia de pleura visceral y parietal y además de diagnóstica es terapéutica.

Nuestro paciente tiene el antecedente de exposición a altas dosis de amiodarona. ¿La misma podría explicar el derrame pleural?

Al hablar de daño por la droga se ha visto que existe mayor correlación con la dosis total acumulativa que con los niveles séricos de la misma. La incidencia de daño pulmonar es de un 5-15% con dosis mayores a 400 mg/día, pudiendo ocurrir meses o años luego del inicio de la terapia. Existen múltiples formas de presentación tales cómo:

§          Neumopatía intersticial subaguda

§          Neumopatía infiltrante con eosinófilos

§          Neumonía organizada

§          Fibrosis pulmonar

§          Nódulos pulmonares

§          Daño alveolar difuso

§          Derrame pleural

§          Engrosamiento pleural

En cuanto al derrame pleural es un exudado que puede ser unilateral. Se han descriptos casos de derrame masivo que generalmente presentan patología pulmonar concomitante. El diagnóstico se realiza por exclusión y constatando en el tiempo la resolución de las lesiones mediante la suspensión de la droga.

En función de lo comentado considero a la toxicidad por amiodarona una causa probable de derrame pleural dada las altas dosis y al largo tiempo de uso de la misma por nuestro paciente.

Por último haré referencia a la poliglobulia. Por definición se habla de la misma ante la presencia de hemoglobina > 16.5 g/dL en las  mujeres o > 18.5 g/dL en  los  hombres; hematocrito mayor a 48% o mayor a 52% en mujeres y hombres respectivamente; o un aumento de la masa globular total.

La poliglobulia puede ser primaria cómo la policitemia vera o secundaria. En  esta última existe un aumento de los  niveles de eritropoyetina el cual puede ser fisiológico como en el caso de los sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en las alturas, shunts, fumadores y existe hipoxemia y disminución de la saturación de oxígeno; o no fisiológica como en tumores o enfermedades renales.  

Nuestro paciente no presenta esplenomegalia, trombocitosis y ningún otro signo sugestivo de policitemia vera; no existen evidencias de algún tumor asociado con la producción de eritropoyetina. Por otro lado, presenta hipoxemia y el antecedente de insuficiencia cardiaca por lo cual considero como causa más probable a la poliglobulia secundaria fisiológica y solicitaría la determinación de eritropoyetina que en esta entidad los niveles se encontrarían elevados. 

Como conclusión considero que estamos frente a dos entidades diferentes: por un lado la patología tiroidea y por el otro el derrame pleural. No puedo justificar la existencia de ambas por una sola etiología. Si bien la amiodarona puede producir daño tiroideo y pleural existen algunos datos que me hacen pensar que contribuye en la etiología de ambos problemas pero no es la única responsable de los mismos. No  existen dudas de la presencia de una enfermedad tiroidea autoinmune, y existen muchos datos a favor de la tiroiditis de Hashimoto la cuál podría estar enmascarada por el uso de amiodarona.

En cuanto al derrame pleural, si bien la toxicidad por amiodarona es un diagnóstico atractivo, considero como más probable al origen neoplásico. ¿Mesotelioma?

En lo concerniente a la conducta a seguir solicitaría una nueva determinación de hormonas tiroideas, anticuerpos anti receptor de TSH, gammagrafía tiroidea y una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de alguno de los nódulos tiroideos. Si la segunda biopsia pleural es negativa realizaría una toracoscopia para descartar el origen neoplásico del derrame pleural.

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