Presentación del caso clínico

Dra. Vanina Álvarez
 

Enfermedad Actual:

Comienza 15 días previos a la consulta con mialgias en miembro inferior derecho de carácter progresivo, y leve debilidad que dificulta parcialmente la deambulación.

De 3 días refiere empeoramiento del dolor muscular, que no calma con analgésicos comunes, y afectación contralateral progresiva. Del mismo tiempo de evolución refiere también parestesias en ambos pies.

48 horas previas al ingreso agrega imposibilidad para sostenerse en bipedestación y caídas al intentar deambular, acompañado de fiebre (1 registro nocturno), escalofríos, sudoración y cefalea de moderada intensidad.

Antecedentes Personales:

·         Etilista de 160 g/ día desde hace 10 años.

·         Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde hace 20 años.

·         Adicto a drogas inhalatorias (cocaína).

·         Trabajador sexual, mantiene relaciones sexuales no protegidas con hombres.

·         Infección por HIV diagnosticada hace 6 años. Tratamiento antirretroviral desde hace 2 meses con Zidovudina, Efavirenz y Nevirapina. Último  recuento de CD4: 109 cel/µL (hace 2 meses). Carga viral desconocida.

·         Internación hace un mes por cuadro de criptococosis meníngea. Recibió tratamiento con anfotericina B, continua actualmente con fluconazol 400 mg/día VO. PCR para TBC en LCR no detectable. Fondo de ojo en esa internación: sin particularidades.

Durante la misma internación curso cuadro de neumonía intrahospitalaria (tratamiento con cefepime, con buena evolución).

Además se constató secreción purulenta por el ano, por lo que  se realizó TAC de abdomen y pelvis que informó: hepatoesplenomegalia homogénea, discreto engrosamiento de fascia perirrectal, con pequeños ganglios regionales, compatible con rectoproctitis. Recibió tratamiento con levofloxacina +  clindamicina, el cual completó parcialmente durante 20 días, con mejoría parcial del cuadro.

También se realizó videocolonoscopia la cual describió: mucosa edematosa en toda la extensión de colon con compromiso de válvula ileocecal, con lesiones papulares eritematosas. Hemorroides internas. Orificio fistuloso en canal anal. Se tomaron muestras para biopsia. (Imágenes 1 y 2).

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA: 110/60mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 cpm, T: 36.7ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se auscultan soplos.

·         Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible doloroso a la palpación en hipogastrio sin defensa ni contractura, no impresionan visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos conservados en miembros superiores, hiporreflexia en ambos miembros inferiores. Paraparesia 2/5 derecha,  3/5 izquierda. Sensibilidad conservada. Respuesta plantar flexora izquierda. Babinski derecho. Sin flapping ni rueda dentada.

·         Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados, no se palpan edemas ni adenopatías. 

·         Genital: testículos en bolsa, edema de escroto y pene. Sin secreciones ni lesiones.

·         Examen proctológico: esfínter anal hipotónico, con secreción de aspecto purulento (en hora 12).

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarillo, límpido, densidad 1020, pH 6,  proteínas 0.31 g/L. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos escasos, células epiteliales escasas.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +10, onda P: 0,12”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,28 segundos.

Radiografía de tórax de frente: Sin lesiones del marco óseo. Índice cardiotorácico aumentado. Mediastino sin alteraciones evidentes. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas. Fondos de saco libres. (Imagen 3)

Líquido cefalorraquídeo: aspecto amarillo límpido, glucorraquia: 0.36 g/L (glicemia: 110 mg), proteínas 1.14 g/L, Reacción de Pandy +. Recuento celular: 180 elem/mm³ (30% polimorfonucleares, 70% de mononucleares). VDRL: no reactivo.

Hemocultivos para gérmenes comunes (2 muestras): ambas con 1º repique negativo.

Fondo de ojo:

OD: sin particularidades.

OI: papilas de bordes netos, mácula satisfactoria, se observan 2 lesiones pequeñas, blanquecinas y lineales parapapilares temporales.

RMI de columna lumbosacra: vasos lumbosacros peridurales prominentes a predominio de L4-L5, con alteración de la cola de caballo interna. Los hallazgos sugieren posible aracnoiditis. Además, se observa importante dilatación vesical. (Imágenes 5y 6)

Evolución:

Continúa tratamiento con drogas antirretrovirales y fluconazol, y reinició tratamiento con clindamicina y levofloxacina.

Se realizó tratamiento de hipokalemia, con aportes EV de potasio. Presentó dolor, tumefacción y eritema en región de acceso venoso periférico, interpretándose como flebitis. Se realizó ecografía de partes blandas que muestra engrosamiento de pared venosa, con  aumento de ecogenicidad de tejido celular subcutáneo, evidencia de colección (hallazgos compatibles con flebitis).

Agrega  2º día de internación incontinencia anal, que empeora hacia el 3ºdia. El déficit motor en miembros inferiores permanece estable.

Pendiente:

·         LCR: examen y cultivo para gérmenes comunes y BAAR, reacción de Látex (cuantitativa) y cultivo micológico. PCR para TBC y CMV.

·         Hemocultivos para BAAR.

·         Carga viral.

·         Orina de 24 horas.

·         Informe de biopsias colónicas.