Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Consiglio
Enfermedad actual:
Comienza 6 meses previos
con pérdida de peso (10 kg), acompañada de astenia y
decaimiento, que no impide la realización de sus tareas
cotidianas.
Hace 2 meses agrega
empeoramiento de su tos y expectoración habituales,
acompañada de disnea clase funcional II-III, y en
ocasiones, de esputo hemoptoico. Durante ese lapso de
tiempo realizó tratamiento antibiótico de posible
infección respiratoria con levofloxacina y
amoxicilina–ácido clavulánico, de manera irregular y sin
presentar mejoría.
Hace 4 días refiere fiebre
y progresión de la disnea, que se torna de reposo.
También agrega episodios dolorosos de coloración azulada
en región distal de las extremidades.
Por este cuadro fue
internado en su localidad, comenzando tratamiento con
ampicilina-sulbactam EV. Se deriva a nuestro hospital
para estudio y tratamiento.
Antecedentes personales:
·
Neumonía adquirida en la comunidad internado en UTI sin
requerir ARM (3 meses).
·
Etilista: 160 g/día por 30 años.
·
Tabaquista: 40 cigarrillos/día por 50 años.
Examen físico:
Paciente adelgazado, severamente enfermo.
Signos vitales:
PA: 110/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 20 cpm, T: 37º C.
Cabeza y cuello:
pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras
blancas. Pabellón auricular cianótico. Cuello cilíndrico
y simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso
inspiratorio completo. No se palpan adenopatías ni
tiroides.
Aparato respiratorio:
respiración costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido bilateral a
predominio izquierdo con rales crepitantes.
Aparato cardiovascular:
ruidos normofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico de
intensidad 2/6 en foco tricuspídeo.
Abdomen:
plano sin cicatrices ni circulación colateral. Se palpa
hígado a 3 cm del reborde costal derecho. Espacio de
Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos
conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión
negativa bilateral.
Neurológico:
funciones superiores, pares craneales, motilidad activa
y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio
acorde a enfermedad actual.
Miembro:
tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Cianosis
marcada en ambas manos y pies. (Imágenes 1 y 2).
Genital:
pene sin lesiones ni secreción uretral. Testículos en
bolsa, escroto sin lesiones.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
10,7 |
8,9 |
8 |
Hematocrito (%) |
31,4 |
26,9 |
25 |
Leucocitos (cel/mm3) |
15.610 |
13.100 |
10.000 |
Plaquetas (cel/mm3) |
47.000 |
44.000 |
50.000 |
Glicemia (mg/dL) |
209 |
125 |
102 |
Urea (mg/dL) |
172 |
211 |
202 |
Creatinina (mg/dL) |
3,95 |
3,81 |
3,31 |
Natremia (mEq/L) |
130 |
133 |
132 |
Kalemia (mEq/L) |
3,03 |
3,15 |
3,51 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,72 |
|
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,37 |
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,35 |
|
|
ASAT (UI/L) |
31 |
|
|
ALAT (UI/L) |
11 |
|
|
GGT (UI/L) |
22 |
|
|
LDH (UI/L) |
559 |
|
|
VES (mm/1° hora) |
43 |
|
|
Albúmina (g/dL) |
3,1 |
|
|
Calcemia (mg/dL) |
9 |
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
5,6 |
|
|
TP (seg) |
14 |
|
|
KPTT (seg) |
25 |
|
|
Sodio urinario mEq/L |
|
24 |
|
Potasio urinario mEq/L |
|
47,55 |
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tabla valores normales
Estado ácido-base:
FiO2 |
pH |
PaCO2
(mmHg) |
PaO2
(mmHg) |
EB |
Bic real
(mEq/L) |
Sat. Hb
(%) |
21 % |
7,43 |
25 |
75 |
-1 |
22 |
95 |
O2 2 L/min |
7,47 |
26 |
166 |
-3 |
21 |
99 |
Orina completa:
aspecto pardo, turbio, densidad: 1009. pH: 5, proteínas:
0,83 g/L, hematíes campos cubiertos, leucocitos regular
cantidad, células escasas, 1 cilindro granuloso por
campo.
ECG:
ritmo sinusal, con extrasístoles ventriculares aisladas.
Frecuencia cardíaca: 120 lpm. Onda P: 0,08 seg, 2 mV,
PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: asimétricas. QT: 0,32
seg, AQRS: +45º.
Radiografía de tórax de
frente:
índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones en
marco óseo. Fondo de saco costofrénico izquierdo
borrado. Fractura costal izquierda, en cuarto arco.
Resto no se observan alteraciones (Imagen 3).
Ecocardiograma:
diámetro de ventrículo izquierdo normal. Espesor
parietal normal. Motilidad y engrosamiento sistólicos
normales. FSVI: normal. Diámetro de aurícula y
ventrículo izquierdos normales. Leve fibrosis valvular
aórtica. Dilatación moderada de cavidades derechas.
Insuficiencia tricuspídea leve a moderada. PSAP: 40 mmHg.
Pericardio sin alteraciones.
Evolución: se interpreta el
cuadro como posible vasculitis asociada a infección
respiratoria, por lo que se cambia esquema antibiótico a
cefepime EV, se toman cultivos (hemocultivos y
urocultivo) y se comienza tratamiento con pulsos de
metilprednisolona.
Estudios pendientes:
·
Laboratorio inmunológico (incluyendo crioglobulinas y
crioaglutininas).
·
Examen directo y cultivos de esputo para gérmenes
comunes y BAAR.
·
Hemocultivos y urocultivo. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 18 de noviembre de 2010, a cargo de la
Dra. Andrea Sánchez. |
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