Presentación del
caso clínico
Dra. Cecilia
Demaria
Enfermedad actual:
Comienza 5 meses previos al ingreso con mialgias y
artralgias generalizadas. Del mismo tiempo de evolución
presenta hiporéxia y perdida peso, acompañada de caída
del cabello y amenorrea.
De 1 mes refiere aumento de debilidad generalizada la
cual impide la deambulación permaneciendo postrada. Del
mismo tiempo de evolución presenta palpitaciones y
disnea a esfuerzos mínimos. Refiere además sensación
febril y tos no productiva.
Por dicho cuadro se decide la internación.
Antecedentes:
-
Hipotiroidismo diagnosticado en tratamiento con
levotiroxina.
-
Refiere episodio de robo con arma de fuego 1 mes previo
al comienzo del cuadro.
Examen físico:
Paciente vigíl, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signo vitales:
PA 100/60; FC 94lpm; FR 28cpm; T° 36ºC.
Cabeza y cuello:
Cabello ralo y quebradizo. Marcada palidez mucocutanea.
PIR. MOE completos. Puntos sinusales negativos. Fosas
nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. CAE
permeable, sin secreciones ni otorragía. Trago negativo.
Boca: piezas dentarias incompletas, en mal estado.
Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello:
cilíndrico, simétrico. No se palpa adenopatías ni
tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso
completo. Pulsos carotideos simétricos sin soplos.
Tórax:
Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas
péndulas, sin nódulos ni depresiones ni secreción por
pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. Cardiovascular:
Ruidos normo fonéticos. Soplo sistólico polifocal 2/6.
Ap. Respiratorio:
Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento.
Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada.
Abdomen:
Blando, depresible, con leve dolor a la palpación
profunda a nivel de hipogastrio. No se palpan
viceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado. RHA
conservados.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Pares craneales,
motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos
meníngeos negativos. Babinsky negativo bilateral.
Miembros:
Presenta marcada disminución de la fuerza y tono
muscular a predominio en ambos miembros inferiores con
alteraciones tróficas. Temperatura y pulsos conservados.
No palpo edemas ni adenopatías. A nivel de antebrazo
derecho se evidencia discreto aumento del diámetro con
induración y dolor a la palpación y al movimiento de
pronación y supinación.
Genital:
Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
|
INGRESO |
5° DIA |
10 DIA |
Hemoglobina (g/dL) |
6,9 |
6,6 |
8,5 |
Hematocrito (%) |
22 |
22,3 |
27,6 |
Leucocitos (cel/mm3) |
3500 |
4200 |
5400 |
Plaquetas (cel/mm3) |
362000 |
397000 |
357000 |
VES (mm/1° h) |
110 |
|
70 |
Glicemia (mg/dL) |
77 |
86 |
67 |
Uremia (mg/dL) |
17 |
18 |
10 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,18 |
0,23 |
0,12 |
Bilirrubina (mg/dL) |
0,48 |
|
|
TGO (UI/L) |
32 |
|
|
TGP (UI/L) |
10 |
|
|
FAL (UI/L) |
276 |
|
|
GGT (UI/L) |
39 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
1071 |
|
|
Amilasa (UI/L) |
39 |
|
|
LDH (UI/L) |
648 |
800 |
|
Sodio (mEq/L) |
131 |
136 |
142 |
Potasio (mEq/L) |
3,4 |
3,68 |
4 |
Cloro (mEq/L) |
96 |
98 |
102 |
Calcio (mg/dL) |
8,1 |
|
|
Fosforo (mg/dL) |
3,4 |
|
|
Magnesio (mg/dL) |
2 |
|
|
Albumina (mg/dL) |
1,8 |
|
|
Colesterol Total (mg/dL) |
80 |
|
|
HDL (mg/dL) |
12 |
|
|
TGL (mg/dL) |
145 |
|
|
CPK (UI/L) |
|
23 |
|
Procalcitonina |
|
|
0,86 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
pH 6.5: Densidad 1015. Proteínas 0,42 g/L. Sedimento:
hematíes abundantes, leucocitos y células aisladas.
Piocitos aislados. Campos cubierto de fosfatos amorfos.
ECG:
Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg,
intervalo PR 0,16 seg., QRS 0,08 seg, segmento ST
isonivelado.
Test de embarazo:
Negativo.
Rx tórax de frente:
Índice cardiotorácico
conservado, no se observan lesiones
pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costo frénicos
libres (Imagen 1).
Laboratorio hormonal:
-TSH (μUI/mL):
3.95 (VN 0.27-4.20)
-T4 libre (μg/dL): 1.8 (VN
0.93-1.7)
-Cortisol (μg/dL): 34,7 (VN
6.2-19.4)
Ecografía abdominal y ginecológica: Hígado
de tamaño, forma y ecoestructura conservada, con
parénquima homogéneo. Vesícula de paredes finas,
contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de
calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima
homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño y
morfología normal. Vía excretora de calibre conservado,
no se observan imágenes de litiasis. Vejiga parcialmente
replecionada, contenido anecoico homogéneo.
Útero en AVF, impresiona miometrio homogéneo, endometrio
lineal. Ovarios no visualizados.
Ecografía de partes blandas de antebrazo derecho:
Se evidencia aumento de espesor de tejido celular
subcutáneo con aumento de fascias musculares del mismo.
Frotis de sangre periférica:
Microhematocrito 26% con microcitos ++ y tendencia al
apilamiento. Leucocitos 4500/mm3 con 92 % neutrófilos
segmentados. Plaquetas 350000/mm3.
Orina de 24 hs:
Creatininuria 321 mg/dL. Urea urinaria 9 g/dL. Sodio
urinario 43 mEq/dL, Potasio urinario 12,52 mEq/dL.
Diuresis de 620 ml/24 hs. Clearence de creatinina 80
ml/min. Proteinuria 0,24 g/L.
Serologías para HIV, VHB, VHC:
Negativas.
Proteinograma por electroforesis:
Moderado aumento policlonal de inmunoglobulinas.
Discreta disminución de la albumina.
Ac. Enfermedad celiaca:
Ac antiendomisio negativos.
Cultivos microbiológicos:
Hemocultivos (2 pares): Negativos definitivos.
Urocultivo: Negativo definitivo.
Tac de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contrate EV:
Tac de tórax:
Consolidación con
broncograma
aéreo
a nivel basal de pulmón izquierdo, de aspecto
inflamatorio infeccioso, asociado a derrame pleural
laminar
multilateral.
Se visualiza pequeña consolidación en campo medio
derecho. Se visualizan áreas de densidad liquida en
topografía hiliar derecha y mediastinal infracarinal
(Imagen 2 y 3).
Hepatomegalia homogénea, sin imagen de lesión focal.
Imagen hipo densa, redondeada, subcapsular de 7 mm, que
no refuerza al contraste EV, de aspecto quístico y otra
de menor tamaño intraparenquimatosa esplénica.
Evolución:
Comienza tratamiento con ciprofloxacina cubriendo
posible foco urinario. La paciente persiste febril, se
evidencian infiltrados bilaterales pulmonares con
urocultivo negativo, por lo que se suspende
antibioticoterapia con ciprofloxacina y comienza
tratamiento con ampicilina sulbactan y claritromicina.
Tras
8 días de tratamiento persiste febril.
Con respecto al estado de postración se evidencia una
leve mejoría, presentando aumento del apetito y de la
movilidad, encontrándose en tratamiento
multidisciplinario con los servicio de salud mental,
kinesiología y nutrición.
Estudios pendientes:
Resto de anticuerpos para enfermedad celiaca
Lavado bronquiolo-alveolar.
RMI de antebrazo derecho. |