Discusión del caso clínico

Dr. Juan Pablo Trabachino
 

Se discute el caso de una paciente de 16 años de edad, con diagnostico reciente de hipotiroidismo suspendiendo el tratamiento hace 2 meses, presentando un laboratorio hormonal en esta internación normal.

De 5 meses presenta mialgias y artralgias generalizadas, hiporexia, pérdida de peso marcada, acompañada de caída del cabello y amenorrea, junto a debilidad generalizada la cual impide la deambulación permaneciendo postrada. De 1 mes previo refiere disnea a esfuerzos mínimos, sensación febril y tos no productiva Como dato de jerarquía se menciona episodio de robo con arma de fuego 1 mes previo al comienzo del cuadro. 

De los hallazgos en los exámenes complementarios encontramos anemia con perfil ferrocinético característico de ferropenia carencial, la cual mejora paulatinamente con el comienzo de la ingesta.
Por persistencia de registros febriles se realiza tomografía de tórax, abdomen y pelvis, informándose consolidación bilateral con broncograma aéreo a nivel basal de pulmón izquierdo, de aspecto inflamatorio infeccioso.

Asumido el cuadro como neumonía aguda inicia tratamiento habitual cubriendo gérmenes de la comunidad. Como objetivos de la discusión plantearé:

¿Qué neumonía tiene la paciente?

¿Cuándo y cómo actuar ante la aparente falta de respuesta terapéutica?

¿Qué paciente tiene neumonía?

La neumonía (1, 2) es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima. Aunque el concepto es histológico y microbiológico, en la práctica clínica el diagnóstico se basa en la presentación clínica y en la demostración de un infiltrado radiológico. La etiología y el pronóstico son muy variables en función de la presencia de ciertos factores de riesgo del huésped, del lugar de adquisición y de la propia neumonía.

En base a ellos se clasifican, en primer término, en neumonía en inmunodeprimidos y neumonías en inmunocompetentes. En segundo lugar, en pacientes inmunocompetentes, se clasifican en neumonías intrahospitalarias o nosocomiales cuando son adquiridas tras más de 48 horas de ingreso en un hospital o residencia, y neumonías adquiridas en la comunidad. Las neumonías intrahospitalarias se clasifican en precoces (antes de los 5 días) y tardías o con factores de riesgo. Las neumonías comunitarias se clasifican en función de su pronóstico y de la necesidad o no de ingreso hospitalario o en la unidad de cuidados intensivos. El diagnóstico diferencial de las neumonías es muy amplio pues muchas otras enfermedades respiratorias y sistémicas cursan con infiltrados radiológicos. Es preciso valorar siempre la posibilidad de un diagnóstico

alternativo, en especial en neumonías de mala evolución, neumonías subagudas o crónicas, neumonías recurrentes, neumonías en inmunodeprimidos o cuando la presentación clínico-radiológica así lo sugiera.

Siguiendo a la etiología de las neumonías bacterianas, cerca del 50% quedan sin identificar. Dentro de las identificables, el Streptococcus pneumoniae representa entre el 20-25% según se considere adquirida en la comunidad o intrahospitalaria. La mortalidad por este germen alcanza el 12%. Debe remarcarse que en general, el 90% de las neumonías adquiridas en la comunidad tiene buen pronóstico.

El 10% restante evoluciona mal por los factores que se enuncian en el siguiente cuadro.

 

La Neumonía de Lenta Resolución (3, 4 y 5) puede definirse como “aquella en la cual los síntomas, hallazgos de laboratorios o anormalidades radiográficas persisten a pesar del tratamiento más allá de lo esperado de acuerdo a la edad, factores predisponentes, severidad de la neumonía o agentes causales más probables”.

Clínicamente implica sintomatología acompañado o no de fiebre, expectoración, dolor torácico o dificultad respiratoria, que persiste luego de 10 días de un tratamiento antibiótico adecuado.

Imagenológicamente (6) se define como la persistencia de los infiltrados radiológicos, que permanecen constantes después de 4-6 semanas de la evaluación radiológica inicial.  Como se aprecia en la siguiente tabla, en función del agente etiológico (7) la resolución imagenológica suele demorarse hasta un plazo casi estable para dicho germen, siendo también esperable la presencia o no de secuelas.

Streptococcus pneumoniae

•          La recuperación, incluyendo la radiológica, suele producirse en un mes, aunque algunas imágenes radiográficas pueden persistir hasta tres meses.

•          Si la neumonía se acompaña de bacteriemias el tiempo de curación puede prolongarse y llegar hasta los 2 o incluso hasta los 5 meses. Lesiones cicatriciales se observan en 25% de los enfermos.

•          En un estudio reciente, realizado en pacientes hospitalizados, sólo en el 59% de las neumonías neumocócicas la recuperación fue completa a las 8 semanas de comenzar el tratamiento antibiótico.

Analizaremos las causas por las que la neumonía no resuelve:

a) Evolución natural de determinados agentes patógenos

b) Patógenos resistentes

c) Patógenos no habituales

d) Factores dependientes del huésped

e) Desarrollo de complicaciones: empiema y absceso

 f) Etiologías no infecciosas con clínica e infiltrado radiológico compatible con neumonía.

a) Evolución natural de determinados agentes patógenos

El agente causal de la neumonía también influye decisivamente en el curso de la enfermedad.
La neumonía por Legionella suele evolucionar muy lentamente, mucho más que las neumonías originadas

por otros microorganismos y la resolución puede demorarse incluso hasta 6 meses. Además, en el 25% de los enfermos se observa una fibrosis radiológica residual.

La neumonía por Micoplasma pneumoniae suele producir infiltrados alveolo-intersticiales y la afectación habitualmente es multilobar. Los síntomas son leves o poco llamativos, la recuperación es rápida y las secuelas radiográficas son poco frecuentes. La curación se produce antes de las 4 semanas en el 40% de los pacientes y antes de las 8 en más del 90% de los casos.

Algo similar ocurre con las neumonías debidas a Chlamydia pneumoniae, que normalmente se resuelven con rapidez, incluso en menos tiempo que las neumocócicas. Sólo en el 10% de las ocasiones las manifestaciones clínicas persisten más de 8 semanas.
La neumonía por Haemophilus influenzae suele observarse en los enfermos inmunocomprometidos, en los ancianos y, sobre todo en los pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su resolución es tórpida y bastante lenta. Del mismo modo, las neumonías debidas a bacterias gramnegativas también afectan a las personas mayores, pacientes con EPOC y a enfermos hospitalizados o con procesos crónicos subyacentes.
Lo mismo ocurre con la neumonía ocasionada por Staphylococcus aureus que además, en muchas ocasiones se cavita y cursa con necrosis pulmonar, por lo que las lesiones residuales son casi la norma. Las neumonías asociadas a la ventilación mecánica o que aparecen en los enfermos ingresados en las unidades de cuidados intensivos también suelen ser de lenta resolución, como reflejo del deterioro y mal estado general de estos enfermos y de la comorbilidad habitualmente presente en estos casos.

b) Patógenos resistentes.

1. S. pneumoniae penicilino-resistente. Las condiciones predisponentes son:

§  Exposición cercana a niños

§  Tratamientos previo con β-lactámicos

§  Neumonía previa (12 ms.)

§  Hospitalización reciente (3 ms.)

§  Neumonía nosocomiales

2. Pseudomona y Haemophilus multirresistentes

3. S. aureus meticilino-resistente

c) Patógenos no habituales.

Para el diagnóstico de organismos inusuales debe tenerse un alto índice de sospecha.
Las micobacterias son organismos no tratados adecuadamente con la terapia estándar para NAC. De hecho, la terapia antibiótica puede en parte alterar la evolución de la enfermedad, dificultando un diagnóstico preciso en el futuro. La tuberculosis puede asemejarse en la clínica y en los hallazgos radiográficos a la NAC y en países con alta prevalencia siempre debe buscarse. La infección primaria o reactivación de la infecciones fúngicas debe ser sospechada en individuos de áreas endémicas.
Las micosis endémicas incluyen la infección con Blastomices dermatitidis, Aspergillus, Histoplama capsulatum y Coccidiodides immitis. Estas infecciones son a menudo asintomáticas pero pueden presentarse como enfermedades prolongadas con fiebre y malestar.

d) Factores del huésped.

Edad

En las personas mayores de 60 años, es frecuente que la neumonía tenga una presentación clínica diferente, con curso clínico más severo. El aclaramiento de la radiografía está correlacionado inversamente con la edad y el número de lóbulos comprometidos, llegando a duplicar en tiempo la normalización de la radiografía cuando se compara con pacientes jóvenes. La causa de lentitud en la resolución de neumonía en el paciente anciano es multifactorial. La edad se relaciona con el deterioro de varios componentes de defensa del huésped, incluido la respuesta celular y humoral, su asociación con comorbilidades y su presentación clínica diferente puede retrasar el diagnóstico e inicio del tratamiento apropiado. Además, la elasticidad disminuye, hay debilidad de los músculos respiratorios, y la fuerza de la tos esta disminuida siendo necesario un enfoque individualizado.

Comorbilidad

La enfermedad sistémica está presente en 96% de los pacientes quienes fallan la resolución de neumonía en 30 días. Enfisema, bronquitis crónica y el asma son las más prevalentes. Cuando la enfermedad pulmonar no es avanzada (FEV1 mayor del 50%) el organismo más frecuentemente aislado es el neumococo, en contraste con los pacientes con compromiso severo en que se aíslan más frecuentemente bacilos gram negativos. La falla cardiaca es otra condición que retrasa la resolución para la neumonía.

Inmunosupresión

El uso de esteroides para el tratamiento de pacientes con EPOC se ha considerado el factor de riesgo

más importante para infecciones oportunistas en el paciente con retraso en la resolución de la neumonía.

El consumo de alcohol es también otro factor importante involucrado en la evolución, la intoxicación aguda además de aumentar el riesgo de broncoaspiración e infección polimicrobiana impide el reclutamiento de los

mediadores de respuesta inflamatoria sistémica e interfiere con la habilidad para la adherencia a superficies

endoteliales. El abuso crónico ejerce efectos adversos en los neutrófilos alveolares y macrófagos. Las enfermedades neoplásicas, VIH, la diabetes, son también importantes factores predisponentes.

e) Complicaciones

Las complicaciones de la neumonía pueden ser pulmonares o extrapulmonares. Debe tenerse en cuenta que hasta un 10% de pacientes con diseminación hematógena pueden presentar meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis y empiema. Entre las complicaciones pulmonares podríamos mencionar la formación de empiema y  abscesos.
Varias condiciones clínicas pueden retrasar la resolución radiológica de la neumonía, estas incluyen falla renal, falla cardíaca, embolismo pulmonar con infarto y el infarto agudo del miocardio. En los pacientes que desarrollan sepsis severa, shock, SDRA, falla orgánica múltiple por neumonía, la resolución radiológica y el curso clínico se retrasa. Una complicación tardía de neumonía adquirida en la comunidad es la neumonía adquirida en el hospital que debe sospecharse en los pacientes que aparentemente no responden a la terapia

f) Enfermedades no infecciosas.

Constituyen el 20% aproximadamente de las causas. Entre las que se encuentran:

Trast. inmunológicos/inflamatorios:

     - Vasculitis: Wegener, hemorragias alveolares.

     - Colagenopatías: LES, AR.

     - Intersticiopatías: BOOP, NIA , FPI.

     - Neumonías eosinofílicas.

     - Sarcoidosis.

Toxicidad por drogas:

    - Amiodarona.

    - Nitrofurantoína.

    - Metotrexate.

    - Bleomicina.

- Busulfán.

Neoplasias:

    a) Obstrucción endobronquial.:

        - carcinoma broncogénico

         - carcinoide

    b) Infiltración parenquimatosa:

        - carc. bronquioloalveolar

         - linfomas

De lo anteriormente expuesto podemos preguntarnos: ¿Cuánto tiempo hay que esperar antes de pensar que la evolución de una neumonía NO es la adecuada y entonces poner en marcha otras exploraciones diagnósticas?

Mittl et al estudiaron el tiempo de resolución en 81 enfermos con una neumonía tratados ambulatoriamente.

•          51% se recuperó antes de transcurridas dos semanas.

•          67% antes de 4 semanas.

•          77% la curación se completó antes de 6 semanas.

Revisando la bibliografía podemos inferir que salvo que se produzca un deterioro clínico evidente o se sospeche la existencia o la coexistencia de una enfermedad no neumónica, en la mayoría de los trabajos se recomienda NO poner en marcha nuevas exploraciones antes de 10 ó 15 días del inicio de la antibioticoterapia.

Teniendo en cuenta nuestro caso, quiero destacar la asociación entre desnutrición e infecciones, y la afectación emocional.

La asociación entre desnutrición e infecciones está sumamente estudiada (8). La infección en sentido general y según el microorganismo causal en particular, se acompaña de un grupo de respuestas de tipo bioquímicas, hormonales, humorales y metabólicas, todas ellas perfectamente predecibles. Algunas ya se ponen de manifiesto desde el propio período de incubación y en su mayoría aparecen junto a la fase febril. Estas respuestas neuroendocrinas, paracrinas y humorales del metabolismo intermediario han sido descritas en detalle por diversas publicaciones referidas al tema. El resultado neto es un incremento significativo del metabolismo de reposo con aumento del gasto energético.
La anorexia disminuye la ingestión de alimentos-nutrientes. Es aceptado que el huésped desnutrido es más susceptible a la invasión por agentes biológicos.  Se ha demostrado que un estado nutricional deteriorado afecta casi todos los mecanismos de defensa, lo que obliga a plantear el axioma de que todo paciente desnutrido es un individuo inmunocomprometido. A continuación se muestra la función inmune en el paciente desnutrido.

Inmunidad celular.

§  Disminución del número de linfocitos -T, disminución de la respuesta in vitro de las células T y anergia cutánea.

Células fagocíticas, polimorfonucleares, macrófagos, monocitos.

§  Disminución de la quimiotaxis, adhesividad, fagocitosis y capacidad microbicida.

Inmunidad humoral.

§  Niveles de anticuerpos normales o elevados.

§  Respuesta antigénica específica variable.

§  Secreción deficiente de IgA.

Sistema de complemento sérico.

§  CH50 disminuido.

§  Niveles variables de componentes específicos.

SÍNDROME DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO (9)

Fue clasificado en el  DSM-IV como un trastorno de ansiedad, el cual representa la respuesta tardía a un evento de carácter extremo o catastrófico que produce alteraciones psicológicas de tal magnitud, que la angustia deja de ser una señal de peligro para convertirse en fuente de este.

El cuadro clínico se expresa articulado por 3 síntomas básicos:

•           Evocación reiterada e involuntaria del acontecimiento traumático.

•           Reducción del nivel general de respuesta a estímulos cotidianos.

•           Aumento del estado de vigilia.

Los síntomas comienzan luego de un período de latencia, que varía desde una semana hasta meses (rara vez más de seis). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos.

La evolución del trastorno puede derivar en fenómenos de ansiedad crónica, estrés postraumático de larga  duración, o ser recurrente. 

Tratamiento de la ansiedad

• Terapia cognitiva (terapia de exposición)

• Terapia psicodinámica (individual o grupal)

• Farmacoterapia. Los estudios con antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina y amitriptilina) reportan mejoría general, especialmente en los síntomas de depresión.

Quiero mencionar que el cuadro de la paciente no podría asumirse como ANOREXIA NERVIOSA ya que esta representa un síndrome psicosomático y conductual que aparece en un púber o adolescente al restringir alimentos como consecuencia de la percepción anómala que posee de su cuerpo y con la intención de adelgazar, a pesar de no coincidir su percepción con la objetividad fisiológica y siendo éste el núcleo psicopatológico de la AN.

En resumen estamos frente a una paciente gravemente desnutrida, que desarrolla un proceso infeccioso que inicia tratamiento antibiótico, llegando al momento de plantearnos si estamos frente a una lenta resolución de la neumonía y por ende, frente a la necesidad de replantear la conducta diagnóstica y terapéutica. Dado que se ha efectuado el lavado broquioloalveolar recientemente, sugiero continuar con igual conducta hasta tener resultados del mismo. Además sugiero considerar la realización de una nueva tomografía de tórax y eventual toma de biopsia.

Remarco la necesidad de un abordaje integral del contexto socio familiar de la paciente, pues considero que de la máxima “no hay enfermedades sino enfermos” hay demasiados elementos en esta “enferma” que hacen tórpida la evolución de su infección.

Bibliografía

(1) Almirall, J. Bolívar, I. Vidal, J. Sauca, G. Coll, P. Niklasson, B. Epidemiology of community acquired

pneumonia in adults: a population based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-63.

 (2) Santos de Unamuno, C. Llorente San Martín, MA. Carandell Jäguer, E. Gutiérrez García, M. Lugar de atención, etiología y tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad de Palma de Mallorca. Med Clin (Barc) 1998; 110: 290-4.

(3) Rodríguez Hermosa, J. Calle Rubio, M. Álvarez, J. Neumonías de lenta resolución. Rev Clin Esp 2004;204(7):375-8

(4) Menéndez, R. Perpiñá, M. Torres, A. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Semin Respir Infect 2003;18:103-11.

(5)  Fein, AM. Feinsilver, SH.Niederman, MS. "When the pneumonia doesn't get better". Clin Chest Med 1987; 8:529.

(6) Coletta, FS. Fein, AM. Radiological manifestations of Legionella/Legionella-like organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:109.

(7) Jay, SJ. Johanson, W.  Pierce, AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293:798.

(8) Barreto Penié, J. Santana, S. Martínez González, C. Desnutrición e infecciones respiratorias. Acta Médica 2000;9(1-2):15-21

(9) González de rivera,J.EL SÍNDROME POST-TRAUMÁTICO DE ESTRÉS: UNA REVISIÓN CRÍTICA. Psiquiatría Legal y Forense. Editorial Colex. Madrid. 1994