ANTICOAGULACION Y CARDIOVERSION
Antes de 1990, la terapia antitrombótica para la prevención del stroke en pacientes con FA estaba limitada a aquellos que tenían enfermedad valvular reumática y prótesis valvulares. Pero entre 1989 y 1992 se publicaron varios estudios que evaluaron la anticoagulación oral en la FA no valvular. Un metanálisis de estos trials y analizado de acuerdo al principio de intención de tratar demostró que esta terapéutica es altamente eficaz en la prevención del stroke isquémico y hemorrágico, con una reducción del 61% cuando se lo comparó con el placebo [18].

Anticoagulación y cardioversión de emergencia.
Los pacientes con FA por la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la rápida frecuencia cardíaca pueden desarrollar hipotensión aguda, angina o insuficiencia cardíaca. En estos pacientes está indicada la cardioversión eléctrica inmediata. Previo a este procedimiento debe realizarse heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, seguida de anticoagulación oral durante 4 semanas como mínimo.

Anticoagulación y cardioversión electiva
La cardioversión electiva puede ser eléctrica o farmacológica. Antes de este procedimiento, el esquema convencional es anticoagular durante 3-4 semanas para permitir la resolución del trombo.

Una alternativa, es realizar un eco-transesofágico (ETE) para identificar al trombo en la AI [19]. Parece seguro cardiovertir en aquellos que el ETE no muestra trombo, pero 24-48 horas antes del procedimiento deben ser anticoagulados con heparina y luego mantener la anticoagulación oral. El estudio ACUTE [20] fue un ensayo multicéntrico que evaluó dos estrategias de cardioversión: una guiada por el ETE (con anticoagulación adecuada en el momento de la cardioversión) versus un esquema convencional (anticoagulación durante 3 semanas). Los puntos finales fueron accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio y embolismo periférico dentro de las 8 semanas. Los eventos embólicos en ambos grupos fueron similares (<5/619 pacientes en el brazo ETE y 3/603 pacientes en el brazo convencional, < 1% en cada uno de ellos), los eventos hemorrágicos fueron mayores en el grupo convencional (2,9% versus 5,5%; P= 0,03) y a las 8 semanas no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a muerte, mantenimiento del ritmo sinusal o estado funcional. De acuerdo a estos resultados y en ausencia de predictores de conversión espontánea (FA de reciente comienzo, clase funcional I-II, AI pequeña) el esquema guiado por ETE debería ser considerado inicialmente. También, debe señalarse, que la no visualización de un trombo en el apéndice AI no garantiza la ausencia de tromboembolismo después de la cardioversión [21].

Los estudios AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) y RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), recientemente publicados, evaluaron los beneficios del control de la frecuencia cardíaca versus el control del ritmo en pacientes con FA. Pero también analizaron el riesgo de stroke tromboembólico. Los hallazgos más importantes en este sentido fue que los pacientes que presentaron stroke isquémico habían discontinuado la anticoagulación o estaban en rangos subterapéuticos (23 de 35 pacientes -66%- en el RACE y 113 de 157 pacientes -72%- en el AFFIRM). Un dato aún más relevante fue que en el 75% de los pacientes del grupo control del ritmo que experimentaron un stroke presentaban ritmo sinusal. Esta información sugiere que la anticoagulación con un RIN 2-3 debe ser continuada a pesar de controlarse el ritmo cardíaco, reconsiderándose la decisión de parar la anticoagulación en los pacientes cardiovertidos y en ritmo sinusal [22,23].