ANTICOAGULACION EN LA FA CRONICA

Prevención primaria
Los estudios randomizados demuestran claramente el beneficio de la anticoagulación crónica en pacientes de alto riesgo con FA (tabla IV). La información de 6 importantes estudios multicéntricos que utilizaron warfarina demuestra una reducción del riesgo relativo del 45%, 52% y 29% para cualquier tipo de stroke, stroke isquémico y eventos cardiovasculares, respectivamente [24]. Un reciente estudio retrospectivo que incluyó 13.559 pacientes con FA señala que la anticoagulación con un RIN > 2.0 reduce la frecuencia y severidad del stroke isquémico y el riesgo de muerte por stroke, cuando se lo comparó con aspirina o warfarina y un RIN < 2,0 (25).

Por lo tanto, hay fuertes evidencias del efecto beneficioso de la anticoagulación oral para reducir el riesgo de stroke y la morbilidad asociada con la FA.

Prevención secundaria
La incidencia anual de stroke recurrente en pacientes con FA y ataques isquémicos transitorios es significativamente alta (12%). El EAF (European Atrial Fibrillation Study), evaluó la eficacia de la warfarina, AAS y placebo en pacientes con FA y ataque isquémico transitorio o stroke mínimo. La terapia anticoagulante presentó un 66% de reducción de riesgo (del 12 al 4% anual). No hubo diferencias estadísticas en dicha reducción cuando se lo trató con AAS [26]. Publicaciones más recientes [27,28] continúan señalando los mismos resultados.

GUIAS PARA ANTICOAGULACION CRONICA
De acuerdo a lo expuesto y a las guías de ACC/AHA/ESC [29] (tabla V) la anticoagulación debe realizarse con warfarina manteniendo un RIN entre 2,0-3,0, ya que cuando es menor de 2,0 se incrementa la incidencia de tromboembolismo y si es mayor de 3,0 aumenta el riesgo de sangrado (tabla VI).

Se recomienda comenzar con una dosis de mantenimiento y no con dosis de carga elevadas. En los pacientes menores de 70 años sugerimos una dosis diaria de 4 mg mientras que en los mayores de 70 años hacerlo con 3 mg/día. Estas dosis alcanzan su estado estable en 5-7 días. El RIN debe ser monitorizado semanalmente durante las primeras 4 semanas, luego puede hacerse en forma más espaciada. Cuando es estable puede controlarse una vez por mes. Siempre hay que tener en cuenta el agregado de drogas que pueden interactuar con los anticoagulantes.

El tratamiento de la FA en presencia de una enfermedad valvular es la anticoagulación crónica con un RIN de 2,5 (rango 2,0 y 3,0). Si una embolia sistémica ocurre a pesar de la warfarina puede agregarse aspirina (80-100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día). Si estos pacientes desarrollan una endocarditis infecciosa sobre una válvula nativa o bioprotésica la anticoagulación no es recomendada. En el caso de una válvula protésica la anticoagulación puede continuarse, teniéndose en cuenta que el riesgo de hemorragia intracraneal es muy elevado [30].

Recomendaciones generales

• Cardioversión sin anticoagulación

  • Primer episodio, < 48 horas (cuando hay certeza del comienzo) y sin recurrencias recientes.

  • FA hemodinamicamente inestable (shock, isquemia, insuficiencia cardíaca) que no puede ser controlada por otros medios.

• Cardioversión con anticoagulación

  • FA > 48 horas o de duración incierta o asociada a recurrencias frecuentes.

  • Anticoagular con

    • Heparina/warfarina, o warfarina sola durante 3-4 semanas con confirmación semanal del RIN > 2,0.

    • Heparina seguido por warfarina si un ETE es negativo.

• Cardiovertir si no hay coágulos, "smoke" o eco contraste espontáneo pero con anticoagulación previa (24-48 horas) con heparina y después de la cardioversión en forma oral durante 4 semanas.