SEGURIDAD

Problemas con el tratamiento actual
Hay diferentes problemas asociados con el uso de warfarina. Uno de ellos, es el estrecho margen terapéutico, por lo que se necesita monitorizar el nivel de anticoagulación frecuentemente. Esto genera incomodidades al paciente y provoca fallas en la compliance. El otro inconveniente, es la necesidad de estar atento a la interacción con otros medicamentos y finalmente la preocupación de las complicaciones hemorrágicas especialmente en los ancianos, los hipertensos o en quienes es difícil de mantener estable el RIN. Los anticoagulantes en EEUU causan por año aproximadamente 17.000 complicaciones hemorrágicas de las cuales 4000 son fatales [31]. Por ello, otro de los problemas, es la subutilización de estas drogas en los pacientes con FA, particularmente en los ancianos [32]. Esta dificultad también es observada en nuestro medio, como asimismo en otras  partes del mundo. Un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca y FA realizado en tres hospitales de Galicia señala que egresaron anticoagulados sólo el 50% de ellos, siendo la principal limitación la edad de los pacientes [37]. En Japón los cardiólogos tienen actitudes similares, un estudio de Inoue H y col demostraron que de 359 pacientes con indicaciones claras de anticoagulación, solamente 200 pacientes (55%) fueron tratados adecuadamente, informando que existe una moderada adherencia a las guías [38]. En otra estructura sanitaria como Suecia ocurre lo mismo. Para evaluar el uso de anticoagulantes en pacientes con stroke y FA, Glader E y col demostraron que la anticoagulación para prevención primaria fue administrada en el 11% (rango 8-13 % entre las regiones y del 2,5-24% entre los hospitales) y para prevención secundaria en el 33% (rango 30-40% entre las regiones y del 16-62% entre los hospitales), indicando que las evidencias basada en la medicina son insuficientemente practicadas [39].

Nuevas alternativas
Debido a estas dificultades nuevos anticoagulantes están siendo evaluados.

El ximelagatrán, es una nueva droga inhibidora directa de la trombina, de administración oral, que después de su absorción es biotransformada en melagatrán, quien inhibe la trombina libre y unida al coágulo, la agregación plaquetaria y la activación plaquetaria inducida por la trombina [33]. Las ventajas de este compuesto es su excelente biodisponibilidad, una vida media de 12 horas y no necesita monitoreo de anticoagulación.

Dos importantes estudios en fase III (SPORTIF III y V) han estudiado a esta droga. El SPORTIF III [34] ha sido recientemente publicado y evaluó a la warfarina con el ximelagatrán (36 mg dos veces al día) en 3410 pacientes con FA y al menos un factor de alto riesgo Los resultados demostraron que el ximelagatrán tiene igual efectividad que la warfarina en la prevención del stroke, con una reducción del riesgo absoluto del 0,7% (IC 95% -0,1 - 0,4). Los porcentajes de sangrado fueron similares entre los dos grupos pero la combinación de sangrado menor y mayor fue más bajo con el ximelagatrán (29,8% vs 25% (p=0,007).

El SPORTIF V [35], de igual diseño pero doble ciego y realizado en EEUU incluyó 3992 pacientes y hubo una reducción del riesgo absoluto del 0,7% a favor de la warfarina (p=0,13). El único problema que emergió del uso del ximelagatrán fue un incremento transitorio de las enzimas hepáticas en el 6% de los pacientes. Este efecto indeseable necesita ser monitorizado en estudios en fase IV para determinar si esta alteración es mínima o limitará su uso.

Una estrategia alternativa es inhibir la cascada de la coagulación actuando sobre el factor Xa y en este sentido el estudio en fase III AMADEUS, está evaluando al idraparinux (un inhibidor del factor Xa) versus warfarina en alrededor de 5700 pacientes con FA. Asimismo, como la aspirina asociada al clopidogrel resultó eficaz en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el estudio ACTIVE randomizará 6500 pacientes con FA para determinar si esta asociación es mejor que la warfarina [36].

CONCLUSIONES
Los pacientes con FA son de alto riesgo de stroke tromboembólico. El tratamiento anticoagulante reduce significativamente este riesgo y la estratificación del mismo permite una estrategia más racional, particularmente, en aquellos de bajo riesgo. El ETE es una alternativa válida para las FA de reciente comienzo permitiendo una cardioversión más segura. La anticoagulación debe ser mantenida en un RIN entre 2-3, por debajo y por encima de estos valores, permanece el riesgo de stroke o de sangrado, respectivamente. Los estudios AFFIRM y RACE parecen determinar que la anticoagulación debe continuar por un largo período, aún en presencia del ritmo sinusal. Los anticoagulantes, a pesar de la fehaciente demostración de su eficacia en la prevención siguen siendo subutilizados, especialmente en los ancianos por el temor a las complicaciones. Debido a esto, nuevas drogas están emergiendo y una de ellas es el ximelagatrán, un inhibidor directo de la trombina, el cual tiene perfiles terapéuticos adecuados y menor incidencia de sangrado.