Insulina en diabetes mellitus tipo 2: eligiendo el mejor régimen cuando fallan los hipoglucemiantes orales

New England Journal of Medicine – Volumen 361; 29 de Octubre de 2009.

Los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen resistencia periférica a la insulina y una secreción pancreática “alterada” de insulina como respuesta a las ingestas. Durante las mismas, la primera fase de secreción insulínica se encuentra reducida lo que produce una hiperglucemia postprandial y una reducción del almacenamiento hepático de glucosa del 30 %. Esto conlleva un incremento de la gluconeogénesis hepática nocturna con sobreproducción de glucosa que es liberada hacia el torrente sanguíneo produciendo aún más hiperglucemia.

Con el avance de la enfermedad, ambas fases de secreción de insulina se ven afectadas y la insulinopenia progresiva impone el aporte externo para alcanzar el objetivo terapéutico: la Hb glicosilada (Hb A_1c) < 7%. Una vez decidida la insulinización, lo que no está claro actualmente es que régimen es mejor para iniciar y alcanzar dichos objetivos. Un meta-análisis de varios pequeños estudios comunicó que al parecer los mejores resultados se obtienen con el agregado de insulina basal y bifásica, mientras que el estudio 4-T (Treat to Target in Type 2 Diabetes) que valoraba varios regímenes de insulinización a un año de seguimiento, mostró que menos de un tercio de los pacientes que recibían detemir alcanzaban el 7%. El segundo estudio publicado del grupo 4-T Study de Holman, acerca importante información al respecto.

• Este estudio multicéntrico y abierto reclutó 708 pacientes con DM2 en tratamiento con dosis máximas toleradas de metformina junto a otra sulfonilurea y Hb glicosilada entre 7 y 10%, que posteriormente randomizó a tres tipos de estrategias de insulinización: 1) Régimen Bifásico: Insulina Aspártica (IA) Bifásica, un compuesto constituído por 30% de IA soluble (insulina humana de acción rápida) y 70% de IA protamina (insulina humana de acción intermedia), dos veces al día; 2) Régimen Prandial: Insulina Aspártica Soluble tres veces al día con las comidas; y 3) Régimen Basal: con Insulina Detemir una vez al día.
• Al comenzar el segundo año del estudio, la sulfonilurea era reemplazada por otro régimen de insulina si la Hb A1c era mayor de 6.5%, de la siguiente forma: se adicionaba insulina basal al Régimen Prandial, insulina prandial tres veces diarias al Régimen Basal, e insulina prandial al mediodía al Regimen Bifásico. El seguimiento se realizó a 3 años y los objetivos primarios del estudio fueron: niveles de Hb A1c, la proporción de pacientes con Hb A_1c < 6.5%, la frecuencia de hipoglucemia y ganancia de peso.
• En general, los resultados fueron decepcionantes: menos del 45% de los pacientes alcanzaron el objetivo de Hb A_1c <6.5%. La media de Hb A_1c fue similar para todos los regímenes (bifásico 7.1%, prandial 6.8%, basal 6.9%), aunque menos pacientes alcanzaron el objetivo de Hb A_1c <6.5% en el régimen bifásico (31.9%) comparado con aquellos que recibieron el régimen prandial (44,7%, P=0.006) o basal (43.2%, P=0.03). Menos hipoglucemias, aunque más graves, hubo en el grupo régimen basal pero sin diferencias estadísticamente significativas (P=0.15).

Como datos a resaltar podemos añadir que entre el 68 y 82% de los pacientes terminaron recibiendo dos regímenes de terapia insulínica para alcanzar el objetivo una Hb A1c <7% (junto a metformina) y que, a tres años, el Régimen Basal fue superior a los otros en ganancia de peso y frecuencia de hipoglucemias por lo que se convertiría en la mejor opción. A fines prácticos: cuando se requiere el inicio de insulina en pacientes con DM2 iniciar con 10 U insulina detemir (u otra insulina de duración intermedia –glargina o NPH–) en general por la noche (a las 23 horas o la llamada “dosis bed time”). 

Holman RR, Farmer AJ, Davis MJ, et al. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.