Fiebre de origen desconocido: un caso clínico útil para su abordaje

Mayo Clinic Proceeding – Volumen 84; Noviembre de 2009.

Con frecuencia el médico especialista en Clínica Médica se enfrenta con casos de fiebre prolongada de difícil diagnóstico. La revista Mayo Clinic Proceeding en su sección Residents’ Clinic discute un caso de un varón de 65 años que se presenta con sensación fiebril (luego constatada), tos con expectoración de blanquecina y congestión nasal de 3 meses de evolución. Durante el transcurso de su enfermedad recibió tratamiento antibiótico (no especifica cual) sin mejoría, se le realizaron análisis de sangre detectando leucocitosis discreta con neutrofilia, plaquetopenia (70.000/mm3) y hepatograma con características de infiltración e inflamación hepática (GGT 287 UI/L, FA 417, TGP 367 UI/L, TGO 209 UI/L), radiografía y TAC de tórax que mostraron adenopatías en hilio derecho y paratraqueales bilaterales, y ecografía abdominal que mostró discreta esplenomegalia.

Tomando como dato guía a la Fiebre de Origen Desconocido (FOD), el discusor va planteando diagnósticos probables y solicita estudios dirigidos que alcanzan el diagnóstico, una vez más, apoyado en la anamnesis. Mencionamos los pasajes más importantes del artículo y añadimos otros conceptos para cerrar el caso.

• A pesar de algunos cambios que fueron introducidos en la definición clásica de FOD de Petersdorf y Beeson, a los fines prácticos, ésta continúa vigente: “fiebre de más de tres semanas de duración, con temperaturas superiores a 38ºC medidas en varias oportunidades, sin diagnóstico después de una semana de estudios en un medio hospitalario”. El criterio de las tres semanas de duración como mínimo, permite excluir aquellas enfermedades que se autolimitan en un plazo menor (virosis)
• Las causas pueden dividirse en infecciosas y no infecciosas. Entre las últimas, el discusor menciona a las enfermedades del tejido conectivo como el Lupus Eritematoso Sistémico y las vasculitis asociadas a ANCA (que descarta por ausencia de características clínicas), sarcoidosis (que aparta por la ausencia de compromiso pulmonar reticular bilateral e hiliar bilateral, cutáneo, articular y ocular y por la edad del paciente –afecta a adultos jóvenes–), enfermedades neoplásicas, principalmente linfoma, y la fiebre por fármacos (resaltando a los β-lactámicos y anticonvulsivantes).
• Entre las causas infecciosas destaca a la endocarditis infecciosa (los cultivos son negativos y el ecocardiograma normal), a la tuberculosis e histoplasmosis (no tiene antecedentes de exposición, los test cutáneos, serología para histoplasma y cultivos son negativos, como así la biopsia transbronquial de las adenopatías paratraqueales), a la clamidiasis e infección por micoplasma (que descarta por estudios serológicos).
• Por último hace mención entre las causas infecciosas a las producidas por ricketsias. La transmisión al hombre de la Rickettsia o Coxiella burnetti a partir del ganado bovino, ovino y caprino, produce la Fiebre Q (Query Fever), una zoonosis que puede presentarse una enfermedad de curso agudo o crónico. En el primer caso se expresa con síntomas gripales, fiebre prolongada, y afección hepática en el 75% de los casos. La fiebre prolongada como único síntoma es raro (17%). En su forma crónica, la endocarditis en pacientes inmunodeprimidos o con valvulopatía previa, es su forma de presentación. En el caso expuesto, el antecedente de exposición dispara la solicitud del estudio serológico que empuja al diagnóstico de Fiebre Q aguda: IgM positiva e IgG negativa para C. burnetti.
• En la discusión, propone el manejo terapéutico aclarando que debe descartarse la afección valvular antes de decidir el plan terapéutico. Si no hay endocarditis, el tratamiento de elección es la doxiciclina por 14 o 21 días (otras opciones son las quinolonas y la trimetoprima-sulfametoxasol) y luego de 3- 6 meses debe resolicitarse el estudio serológico y de haber IgG positivo debe realizarse nuevamente un ecocardiograma transtorácico y de ser necesario transesofágico para detectar endocarditis. Cuando halla compromiso endocárdico el tratamiento se realizará durante 18 meses con doxiciclina e hidroxicloroquina.    

En nuestro medio, ante un paciente con FOD otras entidades no mencionadas en la presente  discusión deben ser tenidas en cuenta: brucelosis (zoonosis más importante en nuestro medio, con compromiso hepático y hematológico), leptospirosis (en su segunda fase, con compromiso hepático, renal y/o neurológico), toxoplasmosis (siempre buscar adenopatías cervicales, occipitales, axilares), salmonelosis y paludismo (en viajeros a zonas endémicas). La FOD es una situación clínica que suele poner en jaque al clínico; pasar revista a las causas siempre es útil.   

Haider Z, Tsigrlis C, Baddour LM. Resident Clinic: 65-Year-Old Man With Persistent Feve. Mayo Clin Proc. 2009;84(11):1017-1020

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.